知情同意的醫(yī)學(xué)倫理責(zé)任

朱麗穎 徐從喆

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

知情同意的醫(yī)學(xué)倫理責(zé)任

朱麗穎 徐從喆

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《侵權(quán)責(zé)任法》中均明確規(guī)定了患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中享有知情同意權(quán)。然而在實(shí)際醫(yī)療過程中，知情同意僅僅成為了有患者簽名的“合同書”，為醫(yī)師提供程序上的保護(hù)。為了更好地處理好醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)倫理二者之間的關(guān)系，應(yīng)從知情同意的倫理學(xué)理論、現(xiàn)實(shí)意義及倫理學(xué)實(shí)踐中，探究落實(shí)患者知情同意權(quán)的原則，行使與履行好醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)，提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的認(rèn)知與實(shí)踐。

知情同意；醫(yī)學(xué)倫理；實(shí)踐

我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條，以及2010年7月1日開始實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》第55條，都有保護(hù)患者知情同意權(quán)的規(guī)定[1]。臨床醫(yī)療中的知情同意之所以如此重要，就在于它不僅以法律的形式要求醫(yī)師對(duì)患者所要履行的義務(wù)，也充分明確了患者在醫(yī)療過程中所享有的重要權(quán)利，對(duì)自主性的強(qiáng)調(diào)，對(duì)個(gè)人選擇的尊重在當(dāng)今時(shí)代享有至高無上的地位。然而在實(shí)際的醫(yī)療過程中，只有28.9%的患者了解醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療檢查的具體目的，55.9%的患者竟然完全不知道醫(yī)療檢查可能造成的身心傷害[1]，知情同意僅僅成為了有患者簽名的“合同書”，為醫(yī)師提供程序上的保護(hù)，這樣的結(jié)果，使得我們?cè)诔浞窒硎茚t(yī)學(xué)高科技的同時(shí)，不得不引發(fā)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理問題的憂慮與反思，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使許多疾病的研究取得了突破性的進(jìn)展，極大地提高了人們的健康水平，但同時(shí)也帶來了許多不可忽視的倫理問題。如何駕馭好醫(yī)學(xué)技術(shù)這把“雙刃劍”，需要我們?cè)卺t(yī)學(xué)倫理中找到理性支撐。

1 知情同意的倫理學(xué)理論

1.1 知情同意的內(nèi)涵

知情同意也稱知情許諾或承諾，臨床上指在患者和醫(yī)師之間，當(dāng)對(duì)患者做出診斷或推薦一種治療方案時(shí)，要求醫(yī)師必須向患者提供充分的病情資料，包括這種方案的益處、危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的其他意外情況，并以此建立診療方案，使患者能自主自由地做出決定，接受或不接受這種診療。簡(jiǎn)單地說，知情同意是指為患者提供其做出醫(yī)療決定所必須的足夠信息，并在此基礎(chǔ)上由患者做出的承諾[2]。

1.2 知情同意的倫理學(xué)思想

知情同意包含了知情和同意（不同意）兩部分密切關(guān)聯(lián)的、充滿倫理學(xué)思想的內(nèi)容。知情是醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)師，向患者和家屬提供與患者疾病有關(guān)的醫(yī)療信息與資料，并幫助他們理解這些信息，以提供他們做出決定的技能。在知情階段，核心的問題是要讓患者真正知情。同意是知情的另一方面，在醫(yī)療實(shí)踐中，同意意味著在患者身上進(jìn)行的所有治療、檢查均須獲得患者的準(zhǔn)許與同意。知情是同意的前提，同意是知情的結(jié)果。知情同意中的自主與自愿原則最為重要，它是建立在患者自主自由基礎(chǔ)之上的知情同意，這就意味著必須排除一切與自主自愿相對(duì)抗的強(qiáng)制因素，如欺騙、暗示、權(quán)威意志、強(qiáng)迫等[3]，只有這種意義上的同意才是完全的、自由的、真正的同意，是理智而慎重選擇的同意。

2 知情同意的現(xiàn)實(shí)意義

2.1 知情同意是醫(yī)學(xué)人道主義的重要體現(xiàn)

醫(yī)學(xué)人道主義一直就是醫(yī)學(xué)界堅(jiān)持的最基本的道德思想，然而近些年來，在醫(yī)療被不斷推向市場(chǎng)的過程中，醫(yī)學(xué)人道主義似乎被醫(yī)學(xué)界逐漸淡忘，知情同意的法律規(guī)定與實(shí)施，為醫(yī)學(xué)人道主義向倫理學(xué)回歸提供了保障與依據(jù)。①知情同意體現(xiàn)出對(duì)患者生命的尊重。生的權(quán)利是人的基本權(quán)利，生命的價(jià)值是至高無上的，醫(yī)師的職責(zé)不僅僅是幫助患者消除疾病，維護(hù)生命，更重要的是要發(fā)展生命、完善生命，逐步實(shí)現(xiàn)從生物醫(yī)學(xué)模式，向生物社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。②知情同意體現(xiàn)出對(duì)患者人格的尊重。尊重患者的意志是醫(yī)學(xué)人道主義的重要體現(xiàn)，醫(yī)師不能只按自己認(rèn)為的最好方式向患者提供信息，還應(yīng)考慮患者的感受和愿望?；颊呱砘技膊?，在人際關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系中常處于劣勢(shì)地位，對(duì)涉及自身人格的行為很敏感，知情同意使醫(yī)務(wù)人員能夠設(shè)身處地為患者著想，尊重患者的人格。③知情同意體現(xiàn)出對(duì)患者平等權(quán)利的尊重。任何人都不能代替別人活著，患者有權(quán)知道醫(yī)師將要在他身上做什么，有權(quán)決定是否接受，知情同意使醫(yī)患模式從主動(dòng)-被動(dòng)型逐步向引導(dǎo)-合作型、共同參與型轉(zhuǎn)變，醫(yī)患雙方地位更加平等。

2.2 知情同意將逐漸打破醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的約束

長(zhǎng)期以來，醫(yī)師視醫(yī)療信息為機(jī)密，特別是涉及醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療方法、潛在的危險(xiǎn)等遮遮掩掩，認(rèn)為讓患者知道的越多麻煩越多。醫(yī)療信息的嚴(yán)重不對(duì)稱，使本已處于弱勢(shì)的患者面臨更加不利的局面，也削弱了醫(yī)患之間的信賴感。知情同意原則可望打破醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，把醫(yī)療服務(wù)中的費(fèi)用、治療方法、方案利弊充分告知患者，幫助他們建立適宜的代價(jià)評(píng)估體系與選擇能力，保障患者的決定權(quán)，同時(shí)也增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為約束。

2.3 知情同意促進(jìn)醫(yī)患之間溝通，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系

我們必須承認(rèn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是永遠(yuǎn)存在的。在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步的過程中，臨床誤診率不僅存在，而且依然保持著一定的百分比[4]。知情不光是要讓患者知道病情，還要讓患者知道疾病治療中可能出現(xiàn)的情況，知道醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的客觀性與醫(yī)師能力的有限性，加深對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解，有利于在意外面前，采取較為客觀的態(tài)度，而不應(yīng)僅僅成為具有患方簽名的契約書和醫(yī)師推卸責(zé)任的借口。醫(yī)學(xué)界希望通過知情同意這一原則的實(shí)施，重新建立一種嶄新的醫(yī)患關(guān)系。

3 知情同意的倫理學(xué)實(shí)踐

3.1 知情同意要體現(xiàn)出對(duì)患者的尊重原則

1948年世界醫(yī)學(xué)會(huì)在《日內(nèi)瓦宣言》中特別強(qiáng)調(diào)：對(duì)于人的生命，自其孕育之始，就保持最高度的尊重。在尊重人權(quán)、保護(hù)人權(quán)的當(dāng)今社會(huì)，患者要求獲得知情同意的權(quán)利，了解自己的病情，做出適當(dāng)決定，這無疑是一種進(jìn)步。對(duì)患者來說，受到醫(yī)務(wù)人員的尊重是一個(gè)絕對(duì)無條件的道德權(quán)利，對(duì)醫(yī)務(wù)人員來說，尊重患者是一個(gè)絕對(duì)無條件的道德義務(wù)。因此醫(yī)務(wù)人員在與患者的交流中，一定要體現(xiàn)出對(duì)患者的尊重原則，醫(yī)患充分溝通、情感正性交流和精神鼓勵(lì)，對(duì)患者康復(fù)的重要性不亞于用藥和用刀[5]。醫(yī)務(wù)人員言行舉止端莊、服務(wù)態(tài)度熱情、傾聽患者細(xì)致耐心，告知病情關(guān)懷、鼓勵(lì)，恰到好處，盡可能少用專業(yè)術(shù)語，多使用通俗易懂的詞匯，往往能使患者產(chǎn)生信賴感和親切感，可以拉近與患者的距離，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，不僅可以幫助患者進(jìn)行理智的思考與審慎的選擇，而且有利于治療。

3.2 知情同意要體現(xiàn)出對(duì)患者的不傷害原則

不傷害包含兩個(gè)方面：①行為動(dòng)機(jī)的不傷害。醫(yī)療行為是一個(gè)“多元函數(shù)”，它集檢查、診斷、治療等一系列過程于一體，其中的致害因素錯(cuò)綜復(fù)雜，有時(shí)候醫(yī)務(wù)人員能夠預(yù)先知道將會(huì)帶來的傷害，比如手術(shù)或治療所伴隨的軀體傷害，有時(shí)候，醫(yī)務(wù)人員根本無法預(yù)料可能的傷害，比如新藥可能帶來的不良反應(yīng)，有時(shí)候醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過努力可以避免或者杜絕傷害，有時(shí)候傷害會(huì)超出醫(yī)務(wù)人員的控制能力范圍，因此，不傷害原則要求醫(yī)務(wù)人員以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，選擇不給患者帶來傷害或者傷害最小的治療方式，這不僅是一個(gè)技術(shù)問題，也是醫(yī)務(wù)人員的道德底線。②病情告知的不傷害原則。妥善的治療需要醫(yī)師與患者對(duì)病情進(jìn)行有效的溝通，但是臨床上經(jīng)常遇到完全的病情告知會(huì)影響正常醫(yī)療的情況。如椎間盤突出的患者，手術(shù)后可能會(huì)產(chǎn)生截癱，醫(yī)師如不告知，一旦發(fā)生此并發(fā)癥，很容易發(fā)生糾紛，如果告知實(shí)情，又會(huì)造成患者的恐懼心理，因此，醫(yī)師需要采取因人而異的原則、保護(hù)性原則、不傷害原則，在向患者或家屬告知病情時(shí)，要從具體的年齡、知識(shí)、病情、家庭等情況出發(fā)，使其知情達(dá)到最佳效果。

3.3 知情同意要體現(xiàn)出對(duì)患者的有利原則

在中國古代，醫(yī)學(xué)被稱為“仁術(shù)”，醫(yī)師被贊譽(yù)為“仁愛之士”，一方面將仁愛之心作為醫(yī)者應(yīng)具備的應(yīng)有品質(zhì)，另一方面使仁愛之心逐漸成為中華民族美德的重要部分，成為中國醫(yī)學(xué)道德的支柱之一，因此，知情同意要做到道德上最大的“善”，最大限度地保護(hù)患者的生命和健康[6]。我們知道，臨床上任何技術(shù)與方案都是有利與有傷的綜合體，有時(shí)候可能越是有利的治療，傷害就越大，這就需要行使愛人之善的醫(yī)師在選擇診療方案時(shí)，要“以患者為中心”，要從患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和根本利益出發(fā)，有責(zé)任和義務(wù)選擇另患者痛苦最小、耗費(fèi)最少、安全程度最高，同時(shí)又保證效果的最有利的診療方式，以最小的代價(jià)獲得最大的效果。

3.4 知情同意要體現(xiàn)出對(duì)患者的公正原則

醫(yī)療的公正性是一種醫(yī)療道德情感，它要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中敢于主持公道，對(duì)于人類的生命尊嚴(yán)敢于堅(jiān)持[7]。醫(yī)學(xué)面對(duì)的是群體，是每一個(gè)社會(huì)人，因此在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員要秉承公正的原則，“勿以善小而不為，勿以惡小而為”是尊重每一個(gè)個(gè)體生命的道德要求。①對(duì)不同性別、年齡、階層、具有不同身份的患者，要同樣對(duì)待，特別是在基本醫(yī)療服務(wù)方面，應(yīng)力求做到人人享有平等的權(quán)利，以同樣的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療水平對(duì)待有同樣醫(yī)療需要的各類患者，不能因?yàn)獒t(yī)療以外的其他因素而干擾了醫(yī)務(wù)人員的道德標(biāo)準(zhǔn)。②不能以營利為目的而歪曲病情信息，夸大醫(yī)療需求、簡(jiǎn)化醫(yī)療程序、誤導(dǎo)患者選擇。③不能以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為借口，對(duì)患者進(jìn)行不切實(shí)際的檢查與化驗(yàn)，夸大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥、回避疑難重癥患者，損害患者公平醫(yī)療的權(quán)利。

3.5 知情同意要體現(xiàn)出患者的自主性原則

所有生命個(gè)體都是平等的，都具有不可替代的道德價(jià)值。然而，在醫(yī)患關(guān)系中，盡管存在理想上的平等，但醫(yī)務(wù)人員擁有醫(yī)學(xué)知識(shí)，而患者對(duì)此卻一無所知或一知半解，這個(gè)事實(shí)造成了醫(yī)患雙方實(shí)際上的不平等，正是這種不平等，才促使醫(yī)務(wù)人員要尊重患者的自主權(quán)[8]。因此，醫(yī)務(wù)人員必須遵照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的道德準(zhǔn)則對(duì)患者盡其義務(wù)：①醫(yī)務(wù)人員要依據(jù)客觀事實(shí)，實(shí)事求是地向患者提供醫(yī)療信息，使患者在充分理解與知情的情況下做出理智和真正的同意，不能有欺騙、暗示、權(quán)威意志、強(qiáng)迫等因素參雜，影響患者的自主決定。②患者有權(quán)利對(duì)在其自身所實(shí)施的診斷、治療方案做選擇，雖然患者需要醫(yī)師治療，但在法律和倫理上，只有患者有權(quán)決定是否實(shí)施或終止醫(yī)療方案。③倘若患者做出的自主決定不利于健康，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)曉之以理，耐心說服，因?yàn)榛颊弋吘故侨跽?，由于能力不足，可能在面?duì)不同的方案時(shí)難以做出正確的決定，醫(yī)師有義務(wù)提供必要的幫助。④鑒于目前醫(yī)療糾紛增多，很多醫(yī)師只采取提供治療方案，完全由患者自己選擇的辦法規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這使知情同意的自主性走向極端，不但違背了知情同意的初衷，更讓醫(yī)學(xué)人道主義蒙羞。

知情同意原則打破了我國千百年來以父權(quán)為主導(dǎo)的父子型醫(yī)患關(guān)系模式，取而代之的是以尊重生命，保護(hù)健康、維護(hù)自身權(quán)利為旨?xì)w的新型醫(yī)患關(guān)系模式。但是由于長(zhǎng)期受到傳統(tǒng)儒學(xué)觀念的束縛，知情同意原則目前仍然只是處于道德權(quán)利的狀態(tài)中，實(shí)施起來并不簡(jiǎn)單，因此，需要我們?cè)趯?shí)施的過程中，堅(jiān)持“依法治醫(yī)”和“以德治醫(yī)”相結(jié)合的原則[9]，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的道德教育與道德自律，保證國家法律、法規(guī)與社會(huì)輿論的有效監(jiān)督，增強(qiáng)民眾認(rèn)知水平的提高與維權(quán)意識(shí)的覺醒，只有這樣才會(huì)使我們的知情同意原則逐漸轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)權(quán)利，發(fā)揮出積極的作用。

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[2] 何倫,王小玲.醫(yī)學(xué)人文學(xué)概論[M].南京:東南大學(xué)出版社,2002: 57.

[3] 何倫,王小玲.醫(yī)學(xué)人文學(xué)概論[M].南京:東南大學(xué)出版社,2002: 58.

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[8] 李本富,李曦.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)十五講[M].北京:北京大學(xué)出版社,2007: 53.

[9] 楊芳.患者知情同意權(quán)的倫理和法律問題[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2001,14(4):15-27.

The Medical Ethics Responsibility of the Informed Consent

ZHU Li-ying, XU Cong-zhe
(Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China)

The patient’s right of being informed consent are clearly defined in the “Law on Licensed Doctors of the P.R.China” and the “Tort Liability Law of the P.R.China", while receiving medical services. However, in the actual process of medical, this right becames a patient-sign-agreement only, providing doctors with procedural protection. In order to handle the relationship of the medical technology and medical ethics better, we should explore the implementation of patient’s right of being informed consent principle, exercise and fulfill the rights and obligations of both doctors and patients, improve medical ethics cognition and practice, based on being informed consent ethical theories, practical significance and ethical practice.

Informed consent; Medical ethics; Practice

R-052

：C

：1671-8194（2013）06-0016-02