中醫(yī)辨證與辨病治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)概況

王文清，王 怡

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，上海200437)

慢性腎衰竭是由各種原因引起腎臟損害，并進(jìn)行性惡化、造成腎單位嚴(yán)重破壞、腎實(shí)質(zhì)不可逆轉(zhuǎn)的損害，致使機(jī)體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡等方面發(fā)生紊亂的臨床綜合征［1］，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》命名為慢性腎衰。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)慢性腎衰的治療大多將其視為一獨(dú)立因素處理，基本采用中醫(yī)辨證分型治療為主。然而，引起慢性腎衰竭的原因很多，隨著腎穿刺活檢術(shù)的普遍開展，醫(yī)家們?cè)絹碓阶⒅啬I系疾病各自的特點(diǎn)，并制訂出辨證結(jié)合辨病的治療方案，即《黃帝內(nèi)徑》中“同病同治，異病異治”之辨病論治思想。

1 中醫(yī)辨證治療

目前，慢性腎衰的中醫(yī)辨證分為脾腎氣虛型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型及陰陽兩虛型5型;兼挾邪實(shí)證分為濕濁型、水氣型、瘀血型、濕熱型及風(fēng)動(dòng)型5型［2］。名老中醫(yī)根據(jù)自己的治療經(jīng)驗(yàn)，提出了對(duì)慢性腎衰的中醫(yī)辨證之法。

1.1 辨虛證為主

王永鈞［3］將慢性腎衰分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛及腎絡(luò)不和4型，其中以脾腎陽虛證多見，認(rèn)為虛勞血痹為主要病機(jī)，調(diào)理陰陽、安寧腎絡(luò)為中醫(yī)辨證論治總原則，故治療重用生黃芪、黨參、白術(shù)、淫羊藿、巴戟天、淡附子等。玉山江［4］、蔡冀民［5］將其分為腎氣(陽)虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛及陰陽兩虛4型，其中聶教授認(rèn)為:慢性腎衰以氣陰兩虛證多見，治療主用益氣養(yǎng)陰固腎為主，多用參芪地黃湯加減。而趙教授認(rèn)為:慢性腎衰早期以脾腎氣(陽)虛證多見，治療以益氣健脾補(bǔ)腎為主，方以六君子湯加減。

1.2 辨虛實(shí)夾雜證

蔡冀民［5］、張佩青［6］、張大寧［7］、張慧［8］、劉毅［9］、王莉珍［10］等醫(yī)家認(rèn)為:慢性腎衰中醫(yī)致病病機(jī)為虛、瘀、濕、毒4個(gè)方面，虛為本病之本，瘀、濕、毒為標(biāo)，且瘀、毒病機(jī)貫穿本病始終。臨床上也從虛、瘀、濕、毒4個(gè)方面進(jìn)行辨證論治。

1.2.1 虛證的辨證治療

張佩青［6］采用歸芍六君湯治脾腎虛衰，氣血不足證。張大寧［7］采用健脾補(bǔ)腎湯治脾氣(陽)虛證，滋補(bǔ)肝腎湯治肝腎陰虛證。張慧［8］采用七味白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯，或玉屏風(fēng)散合四君子湯治腎氣虛者;采用金匱腎氣丸、金水寶或五子衍宗湯合參芪地黃湯治腎氣(陽)虛為主者;采用參芪地黃湯或六味地黃湯加減治腎氣陰兩虛者;采用知柏地黃湯或六味地黃湯加減治腎陰虛者;采用補(bǔ)中益氣湯合六味地黃湯、七味白術(shù)散合六味地黃湯、玉屏風(fēng)散合六味地黃湯等治脾腎俱損者。劉毅［9］則以二仙湯加味治腎陽氣不足之證;采用歸芍六味地黃丸加減治氣陰兩虛、氣血不足之證。蔡冀民［5］采用杞菊地黃丸合二至丸治療肝腎陰虛證;采用全鹿丸治療陰陽兩虛證。

1.2.2 血瘀的辨證治療

張大寧［7］和張慧［8］均認(rèn)為:“血瘀”存在于慢性腎衰竭之始末，也是慢性腎衰進(jìn)展的誘發(fā)因素，故活血化瘀宜早期、全程應(yīng)用，并根據(jù)不同的虛、濕、毒選用通陽活血、滋陰活血、活血利水或解毒化瘀之品。蔡冀民［5］指出:本病多病程日久，正氣已虛，在應(yīng)用活血藥的同時(shí)扶正兼顧。

1.2.3 濕與毒的辨證治療

各醫(yī)家均認(rèn)為濕與毒常相兼，是加速臟腑虛損、陰陽失調(diào)的兩大因素，故泄?jié)峤舛臼侵委煹年P(guān)鍵。張佩青［6］采用濁瀉熱飲方;張大寧［7］采用降濁湯，重用大黃、苦參、甘遂;張慧［8］采用大黃、丹參、巴戟天、蒲公英、白馬骨、煅牡蠣排濁解毒;劉毅［9］采用辛散之品發(fā)汗驅(qū)濕毒從體表而解，或利尿排濁，或通腑泄?jié)峤舛?。蔡冀民?］將濕分為寒濕阻滯和濕熱中阻2型，寒濕阻滯型給予溫脾湯合二陳湯溫陽降濁，濕熱中阻型給予黃連溫膽湯合蘇葉黃連湯加減清熱化濕。

2 中醫(yī)辨證結(jié)合辨病

陳以平［11］教授首創(chuàng)了辨證與辨病相結(jié)合的學(xué)術(shù)思想，對(duì)于慢性腎衰竭的治療提倡辨病論治為剛，辨證論治為目的的原則。慢性腎衰竭的原發(fā)病根據(jù)原發(fā)性疾病和繼發(fā)性疾病分為兩大類，名老中醫(yī)針對(duì)不同原發(fā)病各自的特點(diǎn)，在臨證經(jīng)驗(yàn)中辨病和辨證相結(jié)合，現(xiàn)根據(jù)常見原發(fā)病將其治療經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)分析。

2.1 原發(fā)性疾病

慢性腎小球腎炎是我國最常見的慢性腎臟病，又是導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)的主要原因。王永鈞［12－13］對(duì)39例慢性腎小球腎炎CKD 3期患者及123例臨床IgA腎病患者長期的臨床診治經(jīng)驗(yàn)提出了慢性腎小球腎炎的中醫(yī)辨證治療。①腎氣陰(血)兩虛證:以微量泡沫尿(尿蛋白定量 ＜1.0 g/24 h)，或兼見尿多形性紅細(xì)胞為主，給予生黃芪、山藥、女貞子、旱蓮草、金櫻子、當(dāng)歸、干地黃、杭白芍、川芎等治療。②腎絡(luò)瘀痹證:持續(xù)性血尿(含鏡下多形性尿紅細(xì)胞＜+++)，中藥選用積雪草、桃仁、制大黃、生黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍、大薊、小薊等。③風(fēng)濕擾腎證:以尿多泡沫為主(尿蛋白定量≥1.0 g/24 h，和/或肉眼血尿或鏡下多形性紅細(xì)胞尿≥+++)，選用漢防已、生黃芪、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、當(dāng)歸、積雪草、桃仁、制大黃等治療，均取得了良好的臨床療效。段慧杰［14］認(rèn)為:腎絡(luò)瘀阻是貫穿慢性腎炎始終的基本病機(jī)，提出了治腎炎通腎絡(luò)的思想，研制了腎絡(luò)通方(地龍、川芎、僵蠶、烏梢蛇、大黃、鱉甲、穿山甲)。該方研究［15］證實(shí):具有很好的降低尿蛋白、血肌酐，減輕腎組織病理損害，延緩腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程，保護(hù)腎功能的作用。對(duì)于腎穿刺明確為IgA腎病、系膜增生性腎炎者，趙教授認(rèn)為:其中醫(yī)病機(jī)為風(fēng)濕之邪循經(jīng)入里，內(nèi)舍于腎，阻滯腎絡(luò)，故治療以祛風(fēng)勝濕通腎絡(luò)為主，在腎絡(luò)通的基本方上加用雞血藤、青風(fēng)藤、雷公藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、徐長卿等中藥 。邵國強(qiáng)［16］認(rèn)為:慢性腎炎因反復(fù)感受外邪致邪毒阻絡(luò)，久則腎虧損引起慢性腎衰，故采取解毒利咽的方法治療，常用荊芥、西河柳、浮萍草、板藍(lán)根、牛蒡子、金銀花、連翹、半枝蓮等透經(jīng)達(dá)絡(luò)，致腎絡(luò)通而病解。余仁歡［17］認(rèn)為:IgA腎病所致的慢性腎衰以氣陰兩虛證多見，故以益氣養(yǎng)陰法治療為主，自擬益氣滋腎湯(生黃芪、生地黃、生白芍、小薊等);因反復(fù)發(fā)作IgA腎病與上呼吸道感染有關(guān)，故方中以生黃芪、太子參、生地黃為君藥益氣養(yǎng)陰，顧護(hù)腎氣，減少IgA腎病的誘發(fā)因素，從而減緩腎功能的進(jìn)展。沈秀蘭［18］認(rèn)為:在慢性腎炎引起的慢性腎衰早期，腎功能輕度減退，以補(bǔ)脾益腎、化濕清熱治療為主，方以保真湯加減。

2.2 繼發(fā)性疾病

2.2.1 糖尿病腎病

《諸病源候論》指出:“消渴其久病變，或發(fā)癰疽，或成水疾?！碧悄虿∧I病晚期出現(xiàn)腎功能衰竭，癥見尿濁、浮腫、納差、嘔惡、乏力，治療稍有不慎，變證從生，危及生命。趙玲［19］根據(jù)糖尿病腎病所致腎衰的證候特點(diǎn)，將其辨證為6種證型:氣陰兩虛證，治以生脈散合六味地黃湯加減;陰虛陽亢證，治以杞菊地黃湯加減;腎虛血瘀證，治以六味地黃湯合桃紅四物湯加減;脾腎兩虛證，治以附桂八味湯合香砂六君子湯加減;陽虛水泛證，治以附桂八味湯合五苓散加減;腎虛關(guān)格證，治以大黃附子湯合陳夏六君子湯加減?？邹保?0］認(rèn)為:其中醫(yī)辨證多見為氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證，藥物選用生黃芪、太子參、生地黃、枸杞子、牡丹皮、丹參、赤芍、澤瀉、澤蘭、茯苓皮、豬苓、生薏苡仁、車前子、鬼箭羽、桃仁、紅花、天花粉、地錦草。張彤［21］認(rèn)為:糖尿病腎病傷陰耗氣，痰郁熱瘀互相膠結(jié)，形成微型癥積，癥瘕不除，腎體勞衰，故在益腎健脾、利濕活血解毒同時(shí)，配合軟堅(jiān)散結(jié)之皂角刺、鬼箭羽、昆布、海藻等中藥。王曉光［22］則注重糖尿病腎病不同臨床分期的辨證治療，糖尿病腎病腎衰竭期多見身體勞衰、腎用失司，終至腎陽衰敗，故治療注重溫腎補(bǔ)陽，助其氣化之力，以壯水治陽則渴飲不思，以益火消翳則便溺有節(jié)。馬鴻杰［23］認(rèn)為:消渴的基本病機(jī)是肺燥、胃熱、腎虛交互為病，病程經(jīng)久，耗氣傷陰，致關(guān)格階段多屬腎絡(luò)瘀滯，氣陰兩傷，陰陽俱虛，故以益氣養(yǎng)陰為主。

2.2.2 高血壓性腎病

高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素，積極控制高血壓是延緩腎功能進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。張佩青［24］通常加滋陰潛陽藥物?？邹保?0］認(rèn)為其以陰虛陽亢絡(luò)阻為主要病機(jī)，選用鉤藤、天麻、制何首烏、枸杞子、蒺藜、杜仲、懷牛膝、夏枯草、制稀薟、石決明、牡蠣、牡丹皮、丹參、川芎等以滋腎平肝和絡(luò)。段慧杰［14］自擬腎高方(生杜仲、桑寄生、制何首烏、山慈菇、夏枯草、丹參、當(dāng)歸、益母草、龜板、蟬蛻)來降低腎素，升高前列腺素A和前列腺素E，減緩腎小球硬化，防治腎功能進(jìn)一步惡化。王怡［25］、戴芹［26］教授認(rèn)為:高血壓性腎病后期，脾腎衰敗，運(yùn)化開闔失司，不能通調(diào)水道，以致濕濁潴留，聚濕為痰，“痰濕”為高血壓腎病后期的重要病理產(chǎn)物，故自創(chuàng)了溫腎化痰方。方由溫補(bǔ)腎陽之附子、肉桂，清熱化痰之黃芩、黃連、半夏、天麻，佐以制大黃清腑瀉濁活血;三棱、莪術(shù)活血化瘀，具有溫補(bǔ)腎陽，化痰通絡(luò)的作用;半夏燥濕化痰，降逆和胃，為治痰要藥;天麻平肝潛陽，以熄肝風(fēng)，二藥風(fēng)痰并治，標(biāo)本兼顧，即“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”。馬鴻杰［23］認(rèn)為:高血壓性腎病以脾腎氣虛、肝腎肝腎陰虛型為主，兼有濕熱、瘀血。

2.2.3 慢性尿路感染

慢性尿路感染所致者，孔薇［20］多配清利濕熱之品。趙玲［19］治療慢性尿感經(jīng)久不愈者，選用補(bǔ)益抗菌中藥黃芪、山茱萸、女貞子、當(dāng)歸、芍藥等。黃歷［27］認(rèn)為:慢性尿路感染致腎功能減退的患者，多因長期失治，正虛邪戀，見證多寒熱夾雜，虛實(shí)互見，故治療采用寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施的辦法，寒用白頭翁湯加減，熱崇附子、陽起石，溫補(bǔ)以肉蓯蓉、鎖陽，老年婦女加二仙湯，有瘀象者加用三棱、莪術(shù)、川芎、桃仁等活血化瘀藥。邊晶［28］提出了濕熱存在于尿路感染全過程的理論觀點(diǎn)，認(rèn)為熱毒與濕邪郁結(jié)，致膀胱氣化不利，濕熱之邪彌漫三焦而發(fā)于本病。如果尿路感染遷延不愈致慢性腎衰，癥見小便淋漓不暢，并有持續(xù)腰痛，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)而有血瘀癥候者，必調(diào)治其氣血，選用活血化瘀藥，輕者選用辛通暢絡(luò)之丹參、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、劉寄奴等;重者配合蟲類搜剔，水蛭、全蝎、地龍、土鱉蟲等，從而增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，增加尿量，促進(jìn)尿路細(xì)菌的排泄，緩解膀胱刺激癥狀，延緩腎功能進(jìn)展。

2.2.4 風(fēng)濕免疫及其他疾病

任建素［29］認(rèn)為:狼瘡性腎炎所致者常伴陰虛熱盛，故配合養(yǎng)陰清熱、涼血解毒之品，喜用生地黃、枸杞子，滋陰益腎、調(diào)節(jié)免疫;牡丹皮、赤芍涼血散瘀;白花蛇舌草、蛇莓清熱解毒;青風(fēng)藤、雞血藤舒經(jīng)活絡(luò);并用車前子、六月雪利尿泄?jié)?，降低血肌酐及血尿素氮。徐大基?0］對(duì)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎則加用舒肝之藥;對(duì)于尿路結(jié)石引起的慢性腎衰，強(qiáng)調(diào)結(jié)石的處理。多囊腎所致者，孔薇［20］注重活血清利，伴肝功能異常者配合養(yǎng)肝清利。

3 小結(jié)

《景岳全書·傳忠錄·論治篇》云:“凡診病者，必須先探病本，然后用藥?！辈煌l(fā)病所致的的慢性腎衰竭，既有共性，又有個(gè)性。以辨病為綱，辨證為目，在尋求疾病治療的普遍規(guī)律辨病論治的前提下，再加以辨證論治，以尋求疾病治療的復(fù)雜規(guī)律，兩者有機(jī)結(jié)合，制定治法和方藥，方能更為準(zhǔn)確而有效。筆者通過總結(jié)名老中醫(yī)辨證，及中醫(yī)病癥結(jié)合兩個(gè)角度治療慢性腎衰的經(jīng)驗(yàn)，以期為慢性腎衰的治療提供合理選方用藥，相信隨著中西醫(yī)結(jié)合腎病臨床的不斷深入，慢性腎臟病的治療越來越注重原發(fā)病的治療。

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