結腸損傷的一期手術治療探討

趙燦輝

（云南省大理州鶴慶縣醫(yī)院，云南 大理 671500）

結腸損傷的一期手術治療探討

趙燦輝

（云南省大理州鶴慶縣醫(yī)院，云南 大理 671500）

目的 探討結腸損傷的急癥處理方法，提高治療效果，防止并發(fā)癥，減少二次手術。 方法 回顧外傷性結腸破裂患者的臨床資料，分析一二期手術治療結腸破裂的治療方法的臨床價值及相關并發(fā)癥。一期手術將裂口縫合修補，或腸段切除吻合。放置引流管。結果 一期手術 27 例，并發(fā)癥 4 例。二期手術 8 例并發(fā)癥 1 例。結論 外傷性結腸破裂患者只要早期診斷，手術探查，行一期手術治療是安全可行的，可降低并發(fā)癥，避免二次手術引起的創(chuàng)傷及降低治療費用，提高患者的生活質量。一期手術的關鍵在于術后防治腸瘺。腹腔內污染的程度及受傷的時間和患者合并損傷的程度及基礎疾病是決定一期手術的重要條件；術中確保損傷腸管具有良好的血液供應，無張力，充分沖洗、引流對避免發(fā)生并發(fā)癥極為有利。

外傷結腸破裂；手術方式；并發(fā)癥

結腸損傷是腹部外傷中常見的損傷。如腹部銳器造成的損傷、高處墜落造成的損傷、車禍傷以及擠壓造成的損傷等，據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計在腹部外傷的患者中，出現(xiàn)結腸損傷的患者數(shù)目也明顯的增加。由于存在結腸損傷患者大多情況下還會伴發(fā)有其他臟器的損傷，再加上結腸本身的生理特性以及功能環(huán)境，所以極易發(fā)生感染，所以在臨床上對結腸破裂患者的治療存在很大的難度。在臨床上，醫(yī)師面臨的難題就是：如何采取措施使結腸損傷的患者存在的問題能夠得到妥善的處理以及如何減少并發(fā)癥。2008年3月至2012年5月，我院共治療了35例出現(xiàn)外傷性結腸破裂的患者，具體的臨床治療報道如下。

1 資料與方法

在35例患者中，男性26例，女性9例，年齡16～59歲，其中有19例患者是銳器造成的開放性損傷；閉合性損傷的患者共有16例，其中5例患者高處墜落造成的損傷，5例患者是擠壓造成的損傷，6例患者是車禍造成的損傷?；颊叩膿p傷部位主要是：有13例的患者是盲腸部位以及升結腸的損傷，11例患者是乙狀結結腸的損傷，7例患者是降結腸的損傷，4例患者是橫結腸的損傷。在所有的患者中有13例患者合并其他臟器的損傷，有22例患者是單一損傷。在為患者進行治療時，首先處理能夠危及到患者生命的重要臟器的損傷如腦部的外傷、肝脾破裂以及胸部的損傷等。在進行治療以后，有4例患者出現(xiàn)了術后切口感染，有3例患者出現(xiàn)粘連性腸梗阻，有2例患者出現(xiàn)了感染性休克并且造成死亡。在35例患者中，有27例患者進行了一期手術，對于患者的結腸創(chuàng)口長度＜3cm的情況或者是結腸創(chuàng)口長度小于腸管的1/3的情況，在成功的為患者修整創(chuàng)緣以后進行創(chuàng)面的全層縫合。對于結腸創(chuàng)口長度＞3cm的患者或者患者存在多處裂口的情況，就需要將患者的腸段進行部分的切除，并且對患者的腸道進行灌洗，再行端端吻合。有8例患者進行了二期手術。患者出現(xiàn)了休克的情況而且患者的腹腔發(fā)生了嚴重的感染。在為患者的結腸進行結腸破口修補之后在患者近端的結腸造瘺。術后合理使用抗生素，靜脈營養(yǎng)。其中2例患者合并骨盆部位的骨折，延誤了治療的最佳時機，在進行手術之后發(fā)生了嚴重的腹腔感染性休克并最終導致患者的死亡。

2 早期診斷

在臨床上對于開放性的結腸損傷比較容易診斷，但是對于閉合性的結腸損傷，因為以下原因很難得到及時的診斷，如因結腸的內容物經過消化吸收以后大都為半流體甚至是固體形態(tài)，具有很小的流動性，造成的化學刺激比較輕，在結腸損傷的早期表現(xiàn)的癥狀以及體征進展緩慢，容易造成誤診、漏診情況。有資料報道報道，腹部閉合性損傷的腸破裂造成的誤診率以及漏診率＞10%，造成患者的病死率達到了15%[1]。由于在損傷的早期患者的病情具有很大的隱匿性，沒有明顯或者特意的臨床表現(xiàn)，很容易就被其他臟器損傷等癥狀所掩蓋，從而影響了對結腸損傷的正確及時的診斷。同時如果患者具有嚴重的腸壁挫傷血腫等情況能夠導致出現(xiàn)遲發(fā)的腸破裂，更難以在早期作出及時正確的診斷。然而患者一旦出現(xiàn)了明顯的腹膜炎體征，在對患者進行腹膜穿刺術時能夠抽出渾濁的液體，此時作出診斷比較簡單，但是在這種情況下患者的腹腔感染已經比較嚴重，在進行手術之后特別容易發(fā)生感染，形成腹腔膿腫。在通常的情況下，對患者反復進行腹部的CT檢查、以及彩超檢查時，不但能夠明顯的發(fā)現(xiàn)患者腹腔內存在的游離氣體，而且還能夠發(fā)現(xiàn)患者腹腔、腹膜炎、盆腔積液、局部包塊以及胃腸道存在的改變等，這種檢查方法適用于腹穿陰性、早期腹膜炎癥狀不典型或者是遲發(fā)性腸破裂的情況，如果在手術的過程中發(fā)現(xiàn)患者的腹膜后有氣泡、氣體以及嚴重的水腫，應該及時切開側腹膜，在必要的時候還可以采用分段擠壓的方法能夠有效地幫助治療人員發(fā)現(xiàn)患者結腸的小破口。治療：在治療時一旦發(fā)現(xiàn)并且診斷患者是結腸破裂，就需要馬上進行手術。再進行手術之前，先給與患者有效的抗生素、減輕患者胃腸部位的壓力、及時建立靜脈通路來糾正休克情況，維持患者正常的生命體征。在手術時選擇一期手術還是二期手術，仍然存在很大的爭議，臨床上傳統(tǒng)的手術治療一般是采用一期結腸造瘺技術，二期待傷情穩(wěn)定，腹部情況允許時再行吻合手術?，F(xiàn)在隨著抗生素應用的不斷發(fā)展以及臨床上進行綜合治療水平的進一步的提高，治療結腸損傷的方法已經漸漸的以一期修復為主了。經大多數(shù)學者的經驗以及研究發(fā)現(xiàn)[2,3]，進行一期修復的禁忌證是：①者的腹腔存在嚴重的感染；②患者本身具有嚴重的基礎疾病如糖尿病、高血壓病、肝硬化以及冠心病等；③患者的腹腔內其他臟器合并損傷或者患者的全身具有嚴重的多發(fā)傷，需要盡快進行手術。對于高齡患者、出現(xiàn)失血性休克的患者需要進行大量的輸血，輸血量超過1600mL的患者、戰(zhàn)爭時由高速火器造成的損傷的患者以及進行手術的時間明顯延誤超過8h的患者，在選擇一期修復手術時必須要慎重。

3 結 論

綜合以上的報道，我們研究小組認為對于結腸破裂進行一期手術的患者只要不存在上述的手術禁忌證即可進行。在進行手術之前以及手術之后要注意對患者進行有效的胃腸減壓、在治療的過程中合理的使用抗生素，同時要盡早的為患者持補充蛋白質、糖類和熱量補充患者的營養(yǎng)，維持水電解質以及酸堿平衡。在進行手術的過程中要進行徹底的探查，在進行結腸灌洗時要徹底，在為患者修補創(chuàng)口、吻合口的時候要嚴格做到：“上要空，口要松，下要通“的要求，保證結腸部位具有良好的血液循環(huán)。嚴格按照要求為患者沖洗腹腔，要進行充分的引流，并且要保證引流的通暢。在手術之后進行常規(guī)的擴肛，爭取最短時間內恢復患者腸道的功能，對患者的合并傷進行積極的治療，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。對于大多數(shù)的結腸破裂患者無論是進行創(chuàng)口修補還是進行腸切口的吻合手術，一期手術都是安全可行的優(yōu)選方法。

[1]盧 文 新,陳 鴻昌,王學 清.外 傷 性 腸 破 裂116例 診治分析[J].腹 部 外科學,2006,19(1):51-52.

[2]馬祖華,蘭強.I期手術方法治療右半結腸外科急腹癥現(xiàn)狀[J].普外臨床,2003,10(1):27.

[3]吳 孟 超,吳 在 德.黃 家 駟 外科 學[M].北 京:人民 衛(wèi) 生出版社,2008: 1340.

R574.62

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：1671-8194（2013）05-0201-02