腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石的臨床分析

杜世明

（甘肅省天祝縣人民醫(yī)院外科，甘肅 天祝733200）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石的臨床分析

杜世明

（甘肅省天祝縣人民醫(yī)院外科，甘肅 天祝733200）

目的 對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石的效果臨床分析。方法 選擇 2010 年 2 月至 2011 年 6 月來自我院的使用兩鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的 30 例患者為研究對象?；颊卟捎酶骨荤R聯(lián)合膽道對膽囊、膽總管進行切除，從而取出結(jié)石。在膽總管放置 T 管引流 26 例，膽總管一期縫合 4 例。結(jié)果 所有的患者均在微創(chuàng)外科的方法中成功的完成手術(shù)，在手術(shù)中未置胃腸減壓管。平均手術(shù)時間為 85min，在手術(shù)后疼痛比較輕微，患者胃腸功能在 1～2d 內(nèi)恢復。T 管放置的時間在 2 個月，經(jīng)過 T 型管造影證實沒有殘余結(jié)石之后拔出 T 型管?；颊咦≡簳r間在 5～10d，平均 8d。沒有明顯的并發(fā)癥發(fā)生，5 例患者在殘留結(jié)石取出后選擇拔出 T 型管。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石具有損傷小、恢復快、痛苦小、住院時間段以及手術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床上值得推廣。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，已經(jīng)逐漸的應用于治療膽總管結(jié)石[1]。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石已經(jīng)取得了很大的進展，現(xiàn)在對2010年2月至2011年6月來自我院的使用兩鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的30例患者資料進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中男17例，女13例。年齡21～65歲，平均年齡49.5歲；患者病史為5d～2年。均出現(xiàn)反復的膽絞痛和黃疸?；颊呤中g(shù)前采用B超、MRCP檢查提示膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，膽總管擴張明顯。結(jié)石的直徑在1.1～2.0cm，膽管內(nèi)結(jié)石多為單發(fā)或者多發(fā)，在手術(shù)前合并急性膽管炎1例，1例患者存在膽囊積液。使用全套的腹腔鏡膽囊切除設備，以及5mm纖維膽道鏡、取石鉗、超聲刀、腹腔鏡膽總管用穿刺針和長柄尖刀。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡結(jié)合膽道鏡行膽囊切除、膽總管探查取石手術(shù)。在膽總管內(nèi)放置T管引流的患者26例，其中4例患者進行膽總管一期縫合?；颊卟捎萌砺樽?，使用四孔法采用腹腔鏡膽囊切除，在手術(shù)中使膽囊管游離并將其關閉，暫時不切斷，之后處理膽囊動脈并將膽囊游離。經(jīng)膽囊底鉗夾后上提，使膽總管前壁解剖出。常規(guī)的在膽總管切開前行穿刺抽吸，以確認膽總管。使用電鉤或者超聲刀在膽總管的前壁的0.5cm處切開所需長度，一般為1.0～1.5cm。首先應該鉗取膽總管切口附近的結(jié)石，之后用膽道鏡，經(jīng)劍突下戳孔進境對膽總管的近遠端觀察，對肝總管和左右肝管開口處觀察。使用專用取石網(wǎng)取凈結(jié)石。如果肝內(nèi)膽管結(jié)石太多不容易取凈，不能強求取凈，在膽總管的下段通常之后，再植入20F以上的T型管，膽總管可以使用無創(chuàng)線一層縫合，注入生理鹽水來檢查有無膽汁漏出。切斷膽囊管后取出膽囊，在小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，在T管，分別經(jīng)肋緣下切口引出體外。

2 結(jié) 果

在本組的30例患者中都成功的完成了手術(shù)，手術(shù)過程中沒有置胃腸減壓管。手術(shù)平均使用時間為85min，手術(shù)后的疼痛較小，患者1～2d胃腸功能就恢復，手術(shù)后使用T型管膽汁引流量每天約為500mL，使用腹腔引流術(shù)1～3d內(nèi)有膽汁的滲液引出，約為35～200mL，在患者手術(shù)后的4d左右拔出引流管。患者住院使勁平均為8d。本組患者均沒有明顯的并發(fā)癥發(fā)生，5例患者在殘留結(jié)石取出后選擇拔出T型管。

3 討 論

使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石和T管引流術(shù)，對患者的創(chuàng)傷較小，患者恢復較快，存在很小的并發(fā)癥。這種方法與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，有著明顯的優(yōu)勢[2]。腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽囊切除和膽總管探查術(shù)最主要的需要熟練的掌握腹腔鏡技術(shù)，對膽總管結(jié)石的大小沒有明顯的界限。所以如果條件允許，設備齊全的情況下，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查取石術(shù)與傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)相比較，手術(shù)適應癥、手術(shù)前準備、手術(shù)后處理是相似的，但是腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、患者住院時間短、手術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點[3]。所以在臨床上使用的前景較好。膽總管結(jié)石的數(shù)目不多，體積較小，內(nèi)鏡Oddi括約肌切開石術(shù)需要使用主用的設備和技術(shù)，在治療上需要分為兩步來完成，但是膽總管結(jié)石的數(shù)目不多、體積較小[4]。

膽總管探查取石手術(shù)中最為關鍵的就是顯露和確認膽總管的位置。在切開膽總管之前應該常規(guī)的進行穿刺抽吸，從而確定膽總管的位置，這也是防止手術(shù)意外損傷簡單又有效的方法，有效的保證了手術(shù)的順利進行。不應該過分的強調(diào)顯微鏡膽道鏡取石干凈，因為對結(jié)石較多的患者有可能存在嵌頓。所以只要T型管留置成功就可[5]。腹腔鏡手術(shù)后由于腹腔粘連較少，所以竇道形成的時間也長，帶管時間必須在4周以上，防止引起膽汁性腹膜炎。在縫合好膽總管切口后要在T管長臂注入生理鹽水來檢查切口縫合的滿意度，從而減少手術(shù)后膽瘺的發(fā)生。在我們看來放置T管的同時，放置腹腔引流管也是有必要的，膽總管結(jié)石在取出后管壁水腫消退，不能夠避免出現(xiàn)T管周圍膽汁的漏出，經(jīng)過腹腔引流管引出體外后就可以很快的恢復。

[1]埂三元,牛軍,婺希寵,等.腹腔鏡膽總管切開術(shù)93例報告[J].中華肝膽外科雜志,1999,5(2):131-132.

[2]周漢新,彭毅,腫建宇,簿.腹腔鏡膽總管切開取石及內(nèi)置管引流術(shù)[J].中國微截外科雜志,2001,1(6):373-375.

[3]李志偉,王占民,胡三元.電視腹腔鏡腮總管切開取石與拜腹手寒的對琵研究[J].孛黧肉鏡雜愨,2002,8(11):56-57.

[4]Rhodes M,Nathanson L,Orourke N,et a1.Laparoscopic exploration of the common bide duct:lessons leamel from 12q consecutive cases[J].Am J Surg,1995,82(5):666.

[5]Memon MA,Memon B,Memon MI,et a1.The use and abuses ofdrain in abdominal surgery[H].Hosp Med,2002,63(5):282-288.

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