鎖骨下靜脈置管堵塞原因及其預(yù)防措施的研究

馬 健

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春130021）

鎖骨下靜脈置管堵塞原因及其預(yù)防措施的研究

馬 健

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春130021）

目的 探討鎖骨下靜脈置管堵塞原因，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。方法 選取我院 2010 年 7 月至 2012 年 7 月期間進行鎖骨下靜脈置管術(shù)患者 160 例，其中有 30 例患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞，分析導(dǎo)致其置管堵塞的原因。結(jié)果 30 例鎖骨下靜脈置管堵塞患者中，有 10 例患者在置管時誤穿入頸內(nèi)靜脈，6例患者由于導(dǎo)管打折導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，4例患者由于肝素濃度過低導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，另有 10例患者由于長期使用高濃度營養(yǎng)液并且沖洗不徹底導(dǎo)致堵管。所有導(dǎo)管堵塞患者均給予了相應(yīng)的對癥處理措施，疏通了導(dǎo)管。結(jié)論 掌握正確的穿刺技術(shù)，并使用合理的方法有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞，以及保持輸液暢通對患者的治療都非常重要。

鎖骨下靜脈置管；堵塞原因；預(yù)防措施

鎖骨下靜脈置管術(shù)為中心靜脈置管術(shù)之一。目前，中心靜脈置管已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是在搶救危重患者時，往往需要在短時間內(nèi)快速大量輸液或者輸血，因此中心靜脈置管不僅減輕了患者因反復(fù)穿刺而造成的痛苦，而且還提高了醫(yī)護人員的工作效率。臨床上經(jīng)常選用的置管途徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈，然而由于股靜脈部位清潔度差，護理觀察困難，頸內(nèi)外靜脈不易固定，導(dǎo)管外露，患者感覺不便，一般優(yōu)先選用鎖骨下靜脈進行穿刺。同時，由于鎖骨下靜脈置管術(shù)的導(dǎo)管開口于中心靜脈，管口周圍的血流量比末稍靜脈大，液體容易輸注，注射刺激性的藥物時不會對血管壁造成傷害，因此鎖骨下靜脈置管術(shù)是目前廣泛用于長期化療及營養(yǎng)支持的方法[1-3]。然而，在臨床護理過程中導(dǎo)管堵塞的現(xiàn)象也不斷增加，其發(fā)生率甚至高達21.3%，分析導(dǎo)管堵塞的原因以及預(yù)防導(dǎo)管堵塞工作迫在眉睫，因此本文就我院收治的160名鎖骨下靜脈置管患者中30例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的患者的堵塞原因及預(yù)防措施進行總結(jié)并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年7月至2012年7月收治的160例鎖骨下靜脈置管病例，其中男性84例，女性76例，年齡46～88歲，平均年齡67歲，導(dǎo)管留置時間為8～98d，平均53d。選取其中發(fā)生導(dǎo)管堵塞患者30例，男18例，女12例，男女比例3:2，年齡48～88歲，平均年齡68歲，導(dǎo)管留置時間20～96d，平均天數(shù)58d。

1.2 鎖骨下靜脈置管方法

采用經(jīng)鎖骨下進行穿刺。使患者保持頭低肩高位或平臥位，讓患者把胸鎖乳突肌的外形顯露出來，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨下緣所形成的夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。而后對患者的皮膚進行常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。用1%普魯卡因作皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進針角度約30°～40°，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般情況下進針2.5～4cm即可到達鎖骨下靜脈。穿刺后，見回血后固定穿刺針并取下注射器，將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿?，后退出穿刺針，將擴張管沿導(dǎo)引鋼絲插入，從而擴張皮膚及皮下組織并退出擴張管，將靜脈留置導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲送入，送入長度約為15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。在進針點處墊上小紗布，并用膠布固定。

2 結(jié) 果

對30例鎖骨下靜脈置管堵塞患者行X線胸片或透視檢查，觀察導(dǎo)管的形態(tài)。證實其中有10例患者由于誤穿入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，6例患者由于導(dǎo)管打折，4例患者由于肝素濃度過低導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，另有10例由于長期使用高濃度營養(yǎng)液加之沖洗不徹底導(dǎo)致堵管。

3 導(dǎo)管堵塞的原因

鎖骨下靜脈置管的導(dǎo)管堵塞主要原因可以包括血栓性堵塞以及非血栓性堵塞[4,5]。如下將詳細闡述：

3.1 血栓性堵塞

大多數(shù)是由于護理人員的操作不規(guī)范導(dǎo)致血栓性堵塞。例如：未使用擴皮管從而使導(dǎo)管頭粗糙易形成血栓；添加液體不及時使輸液中斷；未正壓封管；以及從導(dǎo)管采取血標(biāo)本，都可能導(dǎo)致血液返流，在管腔內(nèi)形成凝血塊或血栓。其次封管后患者過度活動或局部受壓，引起靜脈壓力過高也能導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。如果注射器、導(dǎo)管未按常規(guī)肝素化，會使穿刺導(dǎo)針被血凝塊堵塞，導(dǎo)致穿刺失敗。另外，肝素濃度過低時也會導(dǎo)致血栓性堵管。

3.2 非血栓性堵塞

非血栓性堵塞主要包括導(dǎo)管固定不妥，發(fā)生扭曲、打折；輸注藥物有配伍禁忌，產(chǎn)生藥物結(jié)晶沉淀，異物顆粒堵塞；輸注高營養(yǎng)溶液時，例如高滲性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液體，由于其分子顆粒較大，黏稠性也較高，輸液速度減慢，故容易黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵塞。在體型消瘦、皮膚松弛的老年患者身上多發(fā)生導(dǎo)管打折現(xiàn)象。另外導(dǎo)管打折也與護理人員操作不當(dāng)有關(guān)，在穿刺過程中如果皮下穿刺過淺，會使導(dǎo)管較容易打折；或者將患者的皮膚過度向后牽拉，致皮膚與皮下組織移位，穿刺完畢皮膚回位，致導(dǎo)管在皮下打折。在患者置管后，由于患者體位的改變，尤其是當(dāng)患者劇烈咳嗽、嘔吐或者打噴嚏時，會導(dǎo)管扭曲移動。非血栓性堵塞主要表現(xiàn)為：在重力的作用下液體輸注比較緩慢或者有間斷，導(dǎo)管功能正常卻無回血，或者沖管時患者感到局部不適。

4 導(dǎo)管堵塞的預(yù)防措施

4.1 合理安排輸液

盡量維持較緩慢的點滴速度，當(dāng)每分鐘的滴速＜30滴時，要用生理鹽水定期沖洗導(dǎo)管，以防導(dǎo)管堵塞。如果在一星期內(nèi)無需輸入液體，要沖洗導(dǎo)管2次，防止血液回流，減少導(dǎo)管堵塞和潛在的感染。

4.2 及時發(fā)現(xiàn)堵管狀況

密切觀察其輸液在自然重力下的滴數(shù)，一般每分鐘要至少達到80滴，如果每分鐘滴數(shù)低于80滴，則要檢查導(dǎo)管概況，有無扭曲、返折、受壓等狀態(tài)。如果未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管扭曲、彎折等，擠壓茂菲滴管是若感覺壓力過大則有可能為導(dǎo)管阻塞，要進行導(dǎo)管疏通工作。

4.3 正確使用生理鹽水、肝素以及尿激酶

由于生理鹽水本身不具有抗凝作用，但是在某一方面與體內(nèi)水鹽平衡、血液循環(huán)密切相關(guān)，能夠維持細胞外液容量和細胞的滲透壓，因此合理使用生理鹽水封管可以有效防止血栓形成。另外，高齡鎖骨下靜脈置管患者由于長期臥床，導(dǎo)致血液流動素的相對緩慢，因此更容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞情況。所以，對于高齡患者，要在每次輸液完畢后使用適量濃度的肝素鹽水進行正壓推注，此方法可以有效防止導(dǎo)管堵塞。然而，同時要注意封管的速度，速度盡量較慢，且動作要輕柔，避免對血管壁沖擊力較大導(dǎo)致?lián)p傷血管壁。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)了嚴重的堵塞情況，且用高濃肝素封管無效時，有必要使用尿激酶進行溶栓處理。

4.4 預(yù)防輸入物質(zhì)沉淀或沉積以及藥物中的配伍禁忌

輸注高營養(yǎng)溶液時，例如高滲性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液體，由于其分子顆粒較大，黏稠性也較高，輸液速度減慢，故容易黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵塞，要注意及時沖管。另外，甘露醇易結(jié)晶，造成晶化堵塞。輸入兩種以上抗生素時未及時沖管，可以發(fā)生配伍禁忌，形成不溶性沉淀，也會造成導(dǎo)管堵塞。

5 小 結(jié)

鎖骨下靜脈置管術(shù)適用于：為長期不能進食者、丟失大量體液者補充高熱量、高營養(yǎng)液體及電解質(zhì)；對于需要迅速輸入大量液體，糾正血容量不足，需升高血壓者；以及進行長期化療，輸入刺激性較強的化療藥，外周靜脈難以維持長時間輸液者。然而，在日常護理過程中，要密切留意患者導(dǎo)管的疏通情況，防止導(dǎo)管堵塞。經(jīng)過我們的分析發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致鎖骨下靜脈置管堵塞的原因有很多，手術(shù)者的正確操作以及手術(shù)后的正確護理方法都十分重要。另外，導(dǎo)管的堵塞也是可以預(yù)防的，要注意：穿刺過程中正確操作，避免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，避免皮下穿刺過淺使導(dǎo)管打折；固定導(dǎo)管應(yīng)順應(yīng)導(dǎo)管方向；每次輸液完畢后均應(yīng)用肝素稀釋液或生理鹽水以脈沖方式?jīng)_管，并進行正壓封管；在導(dǎo)管使用過程中，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的有效性降低，點滴欠暢時，應(yīng)及時沖管；對于一段時間內(nèi)不進行輸液的導(dǎo)管，也應(yīng)定時進行沖管。因此，正確采取預(yù)防導(dǎo)管堵塞的措施，可以有效避免鎖骨下靜脈導(dǎo)管堵塞，提高患者的依從性和康復(fù)情況[6,7]。

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