腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

王 昆 綜述 邵月娟 審校

自1914年Kappis首次報(bào)道經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)（NCPB）至今已有近百年的歷史［1］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近30年來(lái)國(guó)外有不少學(xué)者報(bào)道在不同影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)下采用不同穿刺路徑行NCPB，從最初的麻醉科醫(yī)師盲穿或X線透視引導(dǎo)穿刺技術(shù)，到借助CT、超聲、MR、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)穿刺。涉及的學(xué)科包括疼痛科、介入科、外科等科室，采用了各具?？铺厣慕槿爰夹g(shù)，雖然方法不一，各具優(yōu)缺點(diǎn)，但療效及安全性接近。治療可以獲得有效的鎮(zhèn)痛，并減少鎮(zhèn)痛藥物劑量和藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高了患者的生存質(zhì)量［2］。

1 X線透視引導(dǎo)腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)

與僅憑體表骨性標(biāo)志的盲穿技術(shù)相比，在X線透視引導(dǎo)下可以清晰顯示穿刺針尖與椎體的位置關(guān)系，以及注射對(duì)比劑后藥液的擴(kuò)散范圍，從而增加操作的準(zhǔn)確性和安全性。X線透視下行NCPB多采用傳統(tǒng)的后入路經(jīng)椎旁法［3］。以X線透視作為引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)是直觀、整體感強(qiáng)并可動(dòng)態(tài)觀察，但是由于不能分清腹腔神經(jīng)叢的形態(tài)和位置，對(duì)腹腔神經(jīng)叢周圍的血管、臟器、腫瘤的大小乃至向周圍的浸潤(rùn)范圍等均觀察不到，操作仍具有一定的盲目性。有報(bào)道因損傷椎旁腰動(dòng)脈致脊髓供血障礙截癱的嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。因此，倪家驤［4］報(bào)道經(jīng)椎間盤(pán)腹腔神經(jīng)叢阻滯，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)椎旁法，是一種安全可靠的進(jìn)針途徑。但對(duì)伴有骨質(zhì)增生的患者，穿刺難度增加，不宜采用此方法。

2 CT引導(dǎo)腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)

由于CT掃描能清晰分辨腹腔神經(jīng)叢及周圍重要血管、臟器的位置關(guān)系，并能觀察到腫瘤大小及向腹膜后淋巴結(jié)浸潤(rùn)范圍，進(jìn)一步提高了穿刺的精準(zhǔn)度和安全性，因此以CT為引導(dǎo)的NCPB應(yīng)用最為廣泛，并且穿刺路徑多樣化也滿足了不同腫瘤患者個(gè)體化治療的需求［5］。

有報(bào)道腹腔神經(jīng)叢阻滯后的疼痛緩解率與腹腔神經(jīng)節(jié)受侵犯的程度具有明顯的相關(guān)性［6］。當(dāng)胰腺癌侵犯腹腔神經(jīng)叢的早期或轉(zhuǎn)移灶較小時(shí)，藥液可以充分包繞腹腔動(dòng)脈周圍，藥物彌散良好，阻滯效果徹底，反之療效差［7］。若腹腔神經(jīng)叢周圍已被癌塊、淋巴結(jié)浸繞、臟器間界限不清、有影響藥物擴(kuò)散之慮者，崔健君等［8］提出采用膈腳后入路。橫膈腳、椎體和腹主動(dòng)脈三者圍成的間隙稱為膈腳后間隙，內(nèi)臟大、小和最小內(nèi)臟神經(jīng)為腹腔神經(jīng)叢的主要節(jié)前纖維，這些纖維通過(guò)膈腳后間隙進(jìn)入腹腔神經(jīng)節(jié)，穿刺針尖進(jìn)入此間隙阻滯稱為膈腳后內(nèi)臟神經(jīng)阻滯。穿刺方法與膈腳前相同，只是針尖最終位于膈腳后。該方法被認(rèn)為是一種可供臨床選用的簡(jiǎn)便、無(wú)穿刺并發(fā)癥、有效的方法。曲丕盛等［9］則認(rèn)為內(nèi)臟神經(jīng)阻滯應(yīng)用于晚期胰腺癌癌性疼痛的治療，其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于腹腔神經(jīng)叢阻滯。

對(duì)伴有后腹膜淋巴結(jié)廣泛腫大、融合，并侵犯、包裹腹腔神經(jīng)叢的頑固性癌性腹痛患者，有學(xué)者提出采用穿入淋巴結(jié)內(nèi)阻滯方法，認(rèn)為可取得較好的止痛及使腫大淋巴結(jié)縮小的雙重治療效果，值得推廣應(yīng)用。在CT監(jiān)控下分次多點(diǎn)注入，以便酒精能夠在淋巴結(jié)內(nèi)達(dá)到最大范圍的彌散［10］。中晚期惡性腫瘤患者采用腹前壁途徑NCPB，也取得了較好的療效，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。

3 超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)

與X線及CT不同，超聲無(wú)放射損傷，操作過(guò)程中不需要注入對(duì)比劑，利用液體流動(dòng)性確認(rèn)針尖與腹主動(dòng)脈、腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的位置關(guān)系，可動(dòng)態(tài)觀察藥液的彌散范圍，具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、多切面、立體定向等特點(diǎn)。缺點(diǎn)是整體觀差，對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的成像不如X線及CT，因而不能提供精確的解剖信息，加之腹腔神經(jīng)叢位置深在，所以要求操作者應(yīng)具備較強(qiáng)的識(shí)別腹腔神經(jīng)叢聲像圖特征的能力［11］。

操作時(shí)患者取平臥位，以腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈兩旁為主要注射野，可以分4～8個(gè)點(diǎn)注入無(wú)水乙醇，每點(diǎn)5～10 mL，共約20～50 mL。陳敏華等［12］為28例上腹部惡性腫瘤患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下NCPB，效果滿意，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。由于超聲引導(dǎo)存在整體把握和骨成像稍差等因素，目前該方法在臨床上的使用并不普及。

4 MR引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)

李成利等［13］率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展磁共振引導(dǎo)下NCPB，12例中晚期惡性腫瘤患者中，術(shù)后11例疼痛明顯緩解，僅1例無(wú)效。與X線、CT和超聲相比，由于MR對(duì)軟組織的高分辨率以及血管流空效應(yīng)，無(wú)需造影劑便可很好地顯示主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈等局部解剖結(jié)構(gòu)，可準(zhǔn)確的定位靶點(diǎn)；光學(xué)導(dǎo)引系統(tǒng)能自動(dòng)跟蹤穿刺針平面并實(shí)時(shí)地顯示MR解剖圖像，同時(shí)又能讓手術(shù)者實(shí)時(shí)了解在三維空間內(nèi)進(jìn)針?lè)较蚴欠裾_，提高了操作的準(zhǔn)確性，解決了穿刺過(guò)程中精細(xì)定位的困難，能提高療效和減少并發(fā)癥。但是需要開(kāi)放性核磁及光學(xué)引導(dǎo)系統(tǒng)的設(shè)備支持，故費(fèi)用較高，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。

5 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)

進(jìn)入21世紀(jì)，隨著內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢技術(shù)的成熟，也為EUS引導(dǎo)下的NCPB帶來(lái)廣闊前景［14］。由于腹腔神經(jīng)節(jié)與胃腔僅一壁相隔，穿刺距離近，定位更為準(zhǔn)確，副損傷和并發(fā)癥大幅減少，且可在EUS針吸活檢做腫瘤分期診斷時(shí)同時(shí)進(jìn)行，具有診斷和治療的雙重價(jià)值［15］。

對(duì)上腹部癌性疼痛患者，EUS引導(dǎo)下NCPB較CT或X線引導(dǎo)下的NCPB相對(duì)無(wú)創(chuàng)，安全性更高。多項(xiàng)研究［16-17］證實(shí)經(jīng)EUS引導(dǎo)下NCPB治療后疼痛評(píng)分下降，疼痛緩解。鐘寧等［18］應(yīng)用EUS引導(dǎo)下NCPB聯(lián)合局部化療，觀察胰腺癌患者的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果治療后患者疼痛明顯緩解，提示EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合局部化療可能取得與聯(lián)合全身化療或放療相似的長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛效果。

6 術(shù)中直視下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)

對(duì)于多數(shù)胰腺癌患者在確診時(shí)常常已失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，其中一部分患者由于腫瘤壓迫造成梗阻問(wèn)題時(shí)需行姑息性手術(shù)，可在術(shù)中直視下行NCPB，不但重建消化功能，而且減輕疼痛，但是不可為行NCPB而進(jìn)行剖腹手術(shù)。張世統(tǒng)等［19］觀察26例晚期胃癌患者，其中剖腹探查術(shù)12例，胃空腸吻合術(shù)12例，胃空腸吻合+膽囊空腸吻合術(shù)2例，術(shù)中在直視下于T12～L1椎體前方穿刺，針尖遇椎體后稍后退，回吸無(wú)血，緩慢注射酒精15～35 mL，結(jié)果經(jīng)1～4個(gè)月的隨訪，疼痛緩解率達(dá)88%，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，認(rèn)為經(jīng)腹行NCPB具有直視下定位準(zhǔn)確、療效滿意、安全程度高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

楊俊等［20］選取122例晚期胰腺癌患者，采取姑息手術(shù)聯(lián)合NCPB 80例，單純姑息手術(shù)42例，進(jìn)行對(duì)比觀察，結(jié)果聯(lián)合組疼痛緩解率、維持鎮(zhèn)痛時(shí)間均高于單純手術(shù)組；且聯(lián)合組治療后KPS評(píng)分增加，術(shù)后兩組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和手術(shù)死亡。結(jié)論認(rèn)為經(jīng)腹行NCPB不但定位準(zhǔn)確、安全有效，并可改善患者生存質(zhì)量。

7 小結(jié)

作為獲得WHO推薦的治療上腹部癌性疼痛的有效措施，NCPB的操作方法報(bào)道較多，不管使用上述何種方法實(shí)施腹腔叢阻滯，其目的均是為了增加成功率和安全性，以便更好地減輕疼痛，提高患者生存質(zhì)量，方法的選擇應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)影像設(shè)備的熟悉以及患者自身?xiàng)l件而定，不可盲從。本文所列的參考文獻(xiàn)大多數(shù)為臨床觀察資料，缺乏大樣本的隨機(jī)、對(duì)照研究。尤其對(duì)于不同方法和穿刺路徑間的對(duì)比研究也是少見(jiàn)。此外，臨床鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥間平衡對(duì)于胰腺癌患者至關(guān)重要，有待于對(duì)效果可靠、并發(fā)癥低的治療方法進(jìn)一步研究。

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