小兒輪狀病毒性腸炎致心肌損害的臨床研究近況

劉萍萍卡米力

（1 新疆伊犁哈薩克自治州特克斯縣人民醫(yī)院（江蘇省南京市江寧區(qū)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院援疆醫(yī)生211100），新疆 伊犁 835500；2 新疆伊犁哈薩克自治州特克斯縣人民醫(yī)院，新疆 伊犁 835500）

小兒輪狀病毒性腸炎致心肌損害的臨床研究近況

劉萍萍1卡米力2

（1 新疆伊犁哈薩克自治州特克斯縣人民醫(yī)院（江蘇省南京市江寧區(qū)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院援疆醫(yī)生211100），新疆 伊犁 835500；2 新疆伊犁哈薩克自治州特克斯縣人民醫(yī)院，新疆 伊犁 835500）

小兒輪狀病毒性腸炎部分患兒癥狀較重，可引起呼吸、神經(jīng)、循環(huán)等多系統(tǒng)功能損害，其中致心肌損害最常見，但臨床常缺乏特異性癥狀和體征, 診斷主要根據(jù)心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白Ⅰ和心電圖檢查。應(yīng)將cTnⅠ與心肌酶同時(shí)檢測，并結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析評估，防治漏誤診和心肌炎診治擴(kuò)大化。心電圖檢查視作本病診斷的重要輔助手段，但不能將心電圖改變作為診斷的必要條件。營養(yǎng)保護(hù)心肌治療具有肯定療效，大多數(shù)患兒心肌酶很快下降至正常，表明其心肌損傷大多數(shù)表現(xiàn)為潛伏型或亞臨床型心肌損傷，預(yù)后良好。

輪狀病毒性腸炎；心肌損害；臨床研究近況

小兒輪狀病毒性腸炎是由輪狀病毒感染引起的小兒常見胃腸道疾病，又名秋季腹瀉。多發(fā)于秋季及初冬季節(jié)，發(fā)病年齡主要集中在6個(gè)月～2歲，4歲以后很少見。起病急，以發(fā)熱、嘔吐、腹瀉黃色稀水樣或蛋花湯樣便為特征，易合并脫水，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。本病有一定的自限性，但部分患兒癥狀較重，可引起呼吸、神經(jīng)、循環(huán)等多系統(tǒng)功能損害。

1 發(fā)病機(jī)制探究

輪狀病毒腸道外感染主要有以下三種類型：①呼吸道感染型；②神經(jīng)系統(tǒng)感染型；③急性心肌炎型。目前，輪狀病毒性腸炎造成腸道外其他器官和系統(tǒng)損害的機(jī)制尚不清楚，普遍認(rèn)為感染早期發(fā)生的病毒血癥是造成腸道外其他器官和系統(tǒng)感染的前提[1]，而免疫缺陷和營養(yǎng)不良可能是重要的影響因素[2]。小兒輪狀病毒感染致心肌損害最常見，研究報(bào)道發(fā)生率高達(dá)50%～70%[3]，其發(fā)病機(jī)制大部分學(xué)者認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①輪狀病毒通過受損的胃腸道黏膜進(jìn)入血循環(huán)形成病毒血癥，病毒直接侵犯心肌或繼發(fā)免疫損傷；②腸炎伴脫水時(shí)，循環(huán)血量不足，血壓降低，冠脈流量不足，缺氧缺血，酸中毒，損傷心肌細(xì)胞；③氧自由基造成心肌損害[4]。中醫(yī)認(rèn)為病毒性腸炎由于起居不慎感受外邪，外邪侵犯腸道引起脾失健運(yùn)，胃失和降等一系列胃腸運(yùn)化失職癥狀，如腹瀉、惡心、嘔吐等，病變進(jìn)一步發(fā)展，由表入里發(fā)展到一定程度造成氣陰兩虛，如心肌損害等[5]。

2 診斷進(jìn)展

小兒輪狀病毒性腸炎致心肌損害時(shí)常缺乏特異性癥狀和體征，部分患兒只有原發(fā)病表現(xiàn)，而無心血管癥狀，有少數(shù)可呈暴發(fā)性心肌炎而引發(fā)猝死，因此臨床醫(yī)生應(yīng)充分提高認(rèn)識和重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和及早干預(yù)治療。診斷主要根據(jù)心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）和心電圖檢查。心肌損害診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：在排除其他引起心臟損害的原因（如病毒性心肌炎、感染中毒性心肌病、風(fēng)濕性心肌病、原發(fā)性心肌病等）的前提下，出現(xiàn)下列其中一項(xiàng)異常改變：①血心肌酶增高；②cTnI 定性陽性；③心電圖有心肌損害表現(xiàn)，主要以ST-T改變最為常見。心肌酶作為心肌損傷的一個(gè)重要指標(biāo)，一直被臨床廣泛采用，但由于其中LDH、HB-DH、CK廣泛存在于心、腎、肝、腦、肌肉等器官組織細(xì)胞中，輪狀病毒腸炎時(shí)引起的脫水、循環(huán)代謝障礙和毒素中毒等同時(shí)也造成機(jī)體的其他組織器官細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，從而導(dǎo)致上述諸酶升高，故它們的特異性不高，診斷價(jià)值并不大。而CK-MB是幾乎只存在于心肌的CK組分，心肌損害時(shí)其活力升高，且上升快，敏感性及特異性較高[7]。梁芳芳等[8]報(bào)告CK-MB多在病后2～12h開始升高，持續(xù)二三天。但也有學(xué)者提出，CK-MB亦受很多因素影響，主要有骨骼肌的影響、非心源性疾病的影響及劇烈運(yùn)動(dòng)或哭鬧后測定結(jié)果均可升高等[9]，故而臨床沿用多年的以CK-MB作為心肌酶學(xué)主要指標(biāo)來判斷心肌損害及其病情程度不甚滿意。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，心肌肌鈣蛋白的應(yīng)用逐漸引起重視，1997年，Hirsch等用免疫分析法研究表明，cTnⅠ檢測可作為診斷兒童心肌損害的高度敏感、高度特異的血清標(biāo)志物[10]。cTnⅠ是心肌特異性抗原，相對分子質(zhì)量較CK-MB小，在心肌損害早期即迅速釋放入血，并持續(xù)升高1周左右，cTnⅠ的敏感性高于CKMB[11]。甚至有學(xué)者提出，如無心肌受損及其他肌病的臨床表現(xiàn)，在條件具備的情況下，兒科應(yīng)淘汰心肌酶學(xué)檢測而代之以肌鈣蛋白檢測，避免對心肌損傷的過度診斷和過度治療[12]。但臨床實(shí)踐中cTnⅠ檢出陽性率較低，吳家富等[11]研究輪狀病毒性腸炎216例得出結(jié)論：分類同比心肌酶CK-MB升高率（59.21%）均明顯高于cTnⅠ升高率（27.63%），cTnⅠ具有心肌的特異性，高于CK-MB，cTnⅠ作為心肌受損的指標(biāo)特異性較強(qiáng)，但也不免存在漏診之疑。所以臨床應(yīng)將cTnⅠ與心肌酶同時(shí)檢測，并結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析評估，防治漏誤診和心肌炎診治擴(kuò)大化。

吳家富等[13]研究還指出，嬰兒及伴隨有發(fā)熱、酸中毒、重度脫水、腹瀉程度重、急性腹瀉病患兒心肌酶CK-MB及肌鈣蛋白升高明顯，提示病情越急越重，脫水程度、酸中毒越重，心肌酶CK-MB和肌鈣蛋白升高明顯，心肌受損情況越明顯。冉建瑜[14]提出相近觀點(diǎn)：輪狀病毒腸炎心肌損害的發(fā)生與年齡、腹瀉程度、高熱及電解質(zhì)紊亂密切相關(guān)，年齡在2歲以內(nèi)、腹瀉次數(shù)較多、高熱及電解質(zhì)紊亂者發(fā)生心肌損害的概率越高。

文獻(xiàn)資料顯示，輪狀病毒腸炎合并心肌損害時(shí)心電圖異常的發(fā)生率很高（81.9%）[15]，主要以ST-T改變?yōu)樽畛Ｒ?，還可表現(xiàn)為QRS低電壓、Q-T 間期延長、心臟傳導(dǎo)阻滯、期前收縮或排除其他原因的竇性心動(dòng)過速。但也有少部分患兒心電圖上并無異常所見。所以應(yīng)將心電圖檢查視作本病診斷的重要輔助手段，但不能將心電圖改變作為腸炎合并心肌損害的必要條件，應(yīng)結(jié)合心肌酶譜、cTnⅠ來判斷。

張淑蘭[16]的研究還提出，心肌酶譜變化、cTnⅠ升高，心電圖異常之間有密切關(guān)系：心電圖異常、心肌酶譜明顯異常，cTnⅠ異常；與心電圖異常改變也有密切關(guān)系：有ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性心動(dòng)過速，cTnⅠ異常的比例較高，說明心肌損害也愈重。經(jīng)過治療后復(fù)查，心肌酶譜、cTnⅠ和心電圖均逐漸回復(fù)正常，表明心肌酶譜和cTnⅠ指標(biāo)不僅可做為心肌損害的判斷指標(biāo)，也可作為病情和轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)。

3 治療現(xiàn)狀

臨床上小兒輪狀病毒性腸炎合并心肌損害診斷一經(jīng)成立，即應(yīng)采取營養(yǎng)護(hù)心的積極干預(yù)治療。張淑蘭[16]的研究顯示，加用1，6-二磷酸果糖250mg/（kg·d）7～10d，大劑量維生素C100～200mg/（kg·d）7～10d靜滴，患兒一般預(yù)后良好，絕大多數(shù)在2周內(nèi)恢復(fù)正常。王艷艷、孫曉平等[17]的臨床觀察也得出，聯(lián)合應(yīng)用維生素C及果糖二磷酸鈉靜脈點(diǎn)滴的患兒，其心肌損害癥狀消失時(shí)間及心肌酶正常時(shí)間均較單獨(dú)應(yīng)用維生素C者顯著提前。提示對于心肌損害患兒，尤其較嚴(yán)重者，應(yīng)盡量聯(lián)合用藥。田新美[18]報(bào)道對有心肌損害的患者在抗病毒、止瀉、維持內(nèi)環(huán)境、糾正酸堿平衡、能量合劑靜滴的基礎(chǔ)上予以參麥靜滴（參麥注射液7～15mL/d，加入5%葡萄糖50mL連續(xù)靜滴10d），取得了較好療效，且未發(fā)生不良反應(yīng)。中藥參麥注射液主要由人參和麥冬組成，具有益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪作用。利丹、黃曉利[19]則報(bào)道磷酸肌酸鈉治療小兒輪狀病毒性腸炎合并心肌損害具有良好療效，效果優(yōu)于1，6-二磷酸果糖。方法為磷酸肌酸鈉＜5歲者0.5g/d，＞5歲者1g/d，靜滴7d為1個(gè)療程。磷酸肌酸鈉可防止細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基對細(xì)胞的損害，減輕細(xì)胞膜的損害，保持細(xì)胞膜完整性和電生理性質(zhì)，發(fā)揮對心肌的保護(hù)作用，穩(wěn)定缺血心肌細(xì)胞的電生理狀態(tài)。施長城等[20]研究報(bào)告，喜炎平注射液（5 mg/kg/d，靜脈滴注，每日1次，可參入電解質(zhì)補(bǔ)液中，療程5～7d）治療小兒輪狀病毒腸炎合并心肌損害有明顯療效，且未見明顯不良反應(yīng)。其指出，喜炎平注射液主要成分是穿心蓮內(nèi)酯碳化物，具有清熱消炎、止痢作用，其對毛細(xì)血管通透性增高具有顯著抑制作用，從而減少組織細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，改善心肌的代謝，達(dá)到心肌損害的修復(fù)作用。劉麗英、景春梅等[21]報(bào)道，高效丙球可用于治療嬰幼兒輪狀病毒性腸炎，能縮短病程，安全有效。對并發(fā)心肌損害者，及早應(yīng)用丙球，更有助于有效阻斷病情的惡性發(fā)展。

綜上所述，對診斷輪狀病毒性腸炎的患兒應(yīng)常規(guī)做心電圖及心肌酶學(xué)檢查，尤其是對部分脫水，酸中毒糾正，體溫正常但仍有面色差、精神萎、節(jié)律改變及心音低鈍的患兒更應(yīng)及時(shí)做心臟方面的檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)心肌受損情況，加強(qiáng)營養(yǎng)心肌，保護(hù)心肌的治療措施。研究顯示，營養(yǎng)保護(hù)心肌治療具有肯定療效，大多數(shù)患兒的心肌酶很快下降至正常，表明即使輪狀病毒腸炎引起的心肌損傷也大多數(shù)表現(xiàn)為潛伏型或亞臨床型心肌損傷，心肌損傷絕大多數(shù)預(yù)后良好[22]。分析因輪狀病毒腸炎本身自限性特點(diǎn)及治療后循環(huán)血容量得以補(bǔ)充，缺氧改善，酸中毒糾正等使心肌損害持續(xù)時(shí)間短，且CK-MB半衰期短，這可能是產(chǎn)生輪狀病毒腸炎并發(fā)心肌損害患兒CK-MB變化特點(diǎn)及預(yù)后較好的原因。盡管大多數(shù)患兒的心肌酶很快下降至正常水平，但心電圖異?；謴?fù)較慢，提示不能只重視早期治療，也要注意恢復(fù)期的治療。

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