Hartmann手術(shù)治療大腸癌合并急性腸梗阻的臨床分析

王自明林 伶*

（1 湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，湖南 醴陵 412200；2 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 衛(wèi)生部肝膽腸外科研究中心，湖南 長沙 410008）

Hartmann手術(shù)治療大腸癌合并急性腸梗阻的臨床分析

王自明1林 伶2*

（1 湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，湖南 醴陵 412200；2 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 衛(wèi)生部肝膽腸外科研究中心，湖南 長沙 410008）

目的 探討Hartmann手術(shù)治療大腸癌合并急性腸梗阻的臨床效果。方法 對2010年6月至2012年6月51例行Hartmann手術(shù)治療的大腸癌合并急性腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評估手術(shù)適應(yīng)癥、效果及局限性。結(jié)果 51例患者均順利完成手術(shù)。行Ⅰ期腫塊切除，Ⅱ期腸吻合35例（68.63%）；行姑息手術(shù)16例（31.37%）。手術(shù)時間平均210 min，術(shù)中失血量平均190 mL，平均住院時間17 d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例（13.73%），其中切口裂開1例（1.96%），切口感染2例（3.92%），腹腔感染2例（3.92%），造口狹窄2例（3.92%）。術(shù)后隨訪平均5～20個月，局部復(fù)發(fā)5例（9.8%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19例（37.25%）。結(jié)論 Hartmann手術(shù)對大腸癌合并急性腸梗阻患者是及時有效的手術(shù)治療措施，可有效改善患者生存質(zhì)量，延長患者的生存時間，也為二期手術(shù)創(chuàng)造了有利條件，但應(yīng)結(jié)合患者具體病情和術(shù)式特點選擇應(yīng)用。

Hartmann術(shù)式；結(jié)、直腸癌；腸梗阻

大腸癌合并急性腸梗阻是外科常見的急腹癥，手術(shù)仍是目前唯一有效的治療措施，但多數(shù)患者術(shù)后機(jī)體整體功能恢復(fù)欠佳，生活質(zhì)量較差。結(jié)合現(xiàn)代外科的新觀點、新理論，對2010年6月至2012年6月行Hartmann手術(shù)治療51例大腸癌合并急性腸梗阻患者病例資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月至2012年6月，51例大腸癌合并急性腸梗阻患者，其中男32例，女19例；年齡59～79歲，中位年齡71歲。降結(jié)腸癌19例，乙狀結(jié)腸癌23例，直腸癌9例。

1.2 診斷

39例患者有便血，大便習(xí)慣改變等病史。51例患者均有不同程度的腹痛，嘔吐，腹脹，肛門停止排氣、排便的腸梗阻癥狀，并有水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等癥狀。所有患者均經(jīng)腹部X線攝片、手術(shù)和病理學(xué)等檢查確診。腹部X線攝片檢查，均可見結(jié)腸積氣、積液及階梯狀液平面。腹部彩超，CT或MRI檢查顯示未累及鄰近器官，無局部浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

術(shù)后病理診斷：大體病理類型：腫塊型19例，潰瘍型17例，浸潤型15例；組織學(xué)分型：管狀腺癌21例，乳頭狀腺癌15例，腺瘤癌變12例，黏液腺癌3例。分化程度：高分化23例，中分化17例，低分化11例。Dukes分期：A期11例，B期31例，C期9例。

1.3 手術(shù)

術(shù)前糾正水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)及低蛋白血癥，補(bǔ)充血容量等對癥、支持治療5～12 h后行手術(shù)治療。全組病人均按Hartmann術(shù)式在腫瘤遠(yuǎn)端距瘤緣2～10 cm離斷遠(yuǎn)端結(jié)腸或直腸，Ⅰ期腫塊切除后關(guān)閉遠(yuǎn)端腸管，并向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)注入5-氟尿嘧啶1 000 mg，近端結(jié)腸造瘺。術(shù)中行腸減壓術(shù)，并行溫鹽水、甲硝唑注射液灌洗腹腔，灌洗液2 000～ 3 000 mL。

2 結(jié) 果

51例患者均順利完成手術(shù)。行Ⅰ期腫塊切除，Ⅱ期腸吻合35例（68.63%）；行姑息手術(shù)16例（31.37%）。手術(shù)時間平均210 min，術(shù)中失血量平均190 mL，平均住院時間17 d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例（13.73%），其中切口裂開1例（1.96%），切口感染2例（3.92%），腹腔感染2例（3.92%），造口狹窄2例（3.92%）。術(shù)后隨訪平均5～20個月，局部復(fù)發(fā)5例（9.8%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19例（37.25%）。

3 討 論

大腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢。全世界每年大腸癌新增病例約85萬人，其中7%～28%的患者以完全性或不完全性腸梗阻為首要癥狀表現(xiàn)[1]。大腸癌合并急性腸梗阻多是閉襻性梗阻，是常見的外科急腹癥之一，需要急診處理，如不能及時有效解除腸梗阻，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，腸壁缺血壞死、穿孔，合并感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。目前手術(shù)仍是唯一有效的治療措施。手術(shù)原則是，解除硬阻，力爭根治性切除腫瘤，重建消化道，提高生存率[3]。但過分追求一期切除吻合，術(shù)后并發(fā)癥較多，且多數(shù)發(fā)生梗阻的患者一般病史較長，就診時間較晚，全身情況較差，又不能進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，加之由于解剖、生理及病理類型等因素，左側(cè)大腸是最常發(fā)生癌性梗阻的部位，左側(cè)大腸腸腔糞便稠厚，腸腔內(nèi)大腸桿菌數(shù)量與毒力均較其它腸段為高，容易污染，一旦發(fā)生吻合口瘺，可引起嚴(yán)重腹膜炎，患者術(shù)后機(jī)體整體功能恢復(fù)欠佳，生活質(zhì)量較差，且病死率高。

現(xiàn)代外科治療模式在提高生存率的前提下，追求良好的生活質(zhì)量，更加注重作為機(jī)體整體的功能恢復(fù)。近年來，經(jīng)內(nèi)鏡介入放置金屬支架作為一種新的微創(chuàng)治療方法，在臨床應(yīng)用較多，但是如果出現(xiàn)出血、穿孔、支架阻塞（糞塊嵌頓、肉芽或腫瘤組織增生）以及支架移位等并發(fā)癥，需要重復(fù)放置支架甚至再次手術(shù)[4]。因此，Hartmann手術(shù)目前仍不失為明智的選擇，特別在基層醫(yī)院更為適用。雖然有觀點認(rèn)為Hartmann手術(shù)后再擇期關(guān)閉造瘺，對患者卻造成二次手術(shù)打擊，延長患者恢復(fù)期，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。但是作為過渡性治療措施，Hartmann手術(shù)的優(yōu)點是不需徹底行梗阻腸段腸腔清潔灌洗，手術(shù)時間短，解除梗阻癥狀，術(shù)后造口開放時間早，使患者能夠盡早進(jìn)食，可有效改善患者的一般狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。而且在高齡、合并嚴(yán)重伴隨疾病、腫瘤局部進(jìn)展估計根治困難患者更為適合。但應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)時的全身情況和腫瘤的局部條件進(jìn)行綜合判斷，結(jié)合患者具體病情和術(shù)式特點選擇應(yīng)用，加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作，采取個體化的治療方案。Hartmann手術(shù)在Ⅰ期腫塊切除后及時解除了梗阻，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行全面檢查以了解腫瘤的分期和轉(zhuǎn)移情況，術(shù)中腸管減壓，化療藥物灌洗，術(shù)后輔助有效化療方案，在進(jìn)行充分徹底的腸道準(zhǔn)備后擇期手術(shù)，Ⅱ期腸吻合手術(shù)也因此具有較高的安全性，減少了術(shù)后并發(fā)癥。對于不能切除的原發(fā)性或復(fù)發(fā)性結(jié)直腸惡性腫瘤、盆腔惡性腫瘤浸潤結(jié)直腸致梗阻者，或已有廣泛轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重并發(fā)癥而不能耐受手術(shù)、但估計還有一定的生存期患者，可作為一種姑息性治療措施，解除梗阻，緩解患者癥狀，輔助術(shù)中化療藥物灌洗，術(shù)后化療，為手術(shù)切除腫塊提供了可能。

總之，Hartmann手術(shù)操作簡單，有效緩解梗阻，可快速、安全、有效地緩解患者癥狀，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存時間，也為二期手術(shù)創(chuàng)造了有利條件，在廣大基層醫(yī)院仍值得推廣。

[1] Jemal A,Thomas A,Murray T,et a1.Cancer statistics,2002 [J]. Cancer J Clin,2002,52(1):23-47.

[2] Sebastian S,Johnston S,Geoghegan T,et al.Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stent in malignant colorectal obstruction [J].Am J Gastroenterol,2004,99(10):2051-2057.

[3] YU XM,WU WX.Surgical management of carcinomatous colonic obstruction [J].Chin J of Prac Surg,1995,15(7):395-396.

[4] XU MD,YAO LQ,Gao WD,et al.The clinical value of endoscopic metal stenting for malignant left colorectal obstruction [J].Dig Dis and Endo,2008,2(9-10):44-47.

[5] Saida Y,Sumiyama Y,Nagao J,et al.Long-term prognosis of preoperative ‘bridge to surgery’ expandable metallic stent insertion for obstructive colorectal cancer:comparison with emergency operation [J].Dis Colon Rectum,2003,46(10 Suppl): S44-49.

Clinical Analysis of Hartmann’s Procedure in Treatment of Colorectal Carcinoma Complicated with Acute Obstruction

WANG Zi-ming1, LIN Ling2*

(1 The Affiliated Xiangdong Hospital, Hunan Normal University, Liling 412200, China; 2 National Hepatobiliary and Enteric Surgery Research
Center, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China)

Objective To analyze and discuss the clinical effect of Hartmann’s procedure in treatment of colorectal carcinoma complicated with acute obstruction. Methods Retrospectively analyzed the clinical datum of 51 cases colorectal carcinoma complicated with acute obstruction underwent Hartmann operation from 2010 June to 2012 June, assess the indications, results and limitations. Results 51 cases were performed Hartmann’s operation successfully. 35 cases (68.63 %) underwent phase Ⅰ resection, phase II anastomosis; 16 cases (31.37 %) underwent palliative operation. The average operation time was 210 min, the average volume of intra-operative blood loss was 190 mL, the average hospitalization time was 17 d. Postoperative complications occurred in 7 cases (13.73 %), 1 case (1.96 %) disruption of incision, 2 cases (3.92 %) surgical site infection, 2 cases (3.92 %) abdominal infection. The postoperative follow-up time from 5 to 20 months, 5 cases (9.8 %) have local recurrence, 19 cases (37.25 %) have metastases. Conclusions Hartmann’s procedure can effectively improve the patients life quality, prolong the survival time, and provide opportunity for the phase II anastomosis, but the patients’ conditions the and procedure’s characteristics should be fully considered preoperatively.

Hartmann’s Procedure; Colon and Rectal Carcinoma; Acute Obstruction

R574.2

B

1671-8194（2013）22-0029-02

*通訊作者:E-mail: 120562794@qq.com