學透軍隊醫(yī)院評級標準，抓好合理用藥核心工作

王 冬，郭代紅，孫 艷（解放軍總醫(yī)院醫(yī)學保障部，北京 100853）

時隔近20年，軍隊醫(yī)院等級評審工作2012年再度展開。在這次全軍32所師級醫(yī)院等級評審中，我院的藥學工作以高分通過?；仡檪錂z、迎檢過程，深感迎評、受評是我院藥學部門展示近年來進步與提升的良好機會，更是以評審為契機，促進醫(yī)院藥學工作質(zhì)量全面提升的寶貴機遇。結(jié)合此次藥學部門的受檢特點，本著以評促建、深化內(nèi)涵的學科建設(shè)需求，筆者根據(jù)迎評的切身經(jīng)歷，著力學習理解評級標準，并圍繞核心指標的內(nèi)容，結(jié)合當前國家醫(yī)改形勢，分析把握軍隊醫(yī)院藥學發(fā)展趨勢，促進合理用藥水平的進一步提高。

1 概括軍隊醫(yī)院等級評審檢查的特點

與上世紀首次評級相比較，本次軍隊醫(yī)院等級評審的規(guī)模、影響、范圍、方式方法、重視程度均不可同日而語。檢查組專家17人囊括醫(yī)院各主要專業(yè)；總部標準制定縝密細致，專家培訓充分；醫(yī)院極其重視，在多年工作積累基礎(chǔ)上，按照評審標準反復(fù)對照改進，切實達到“以評促建、以評促改，評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的目的。從藥學角度受檢過程看具有以下特點：

1.1 標準要求全面

本次軍隊醫(yī)院等級評審指標分為7個大項，其中，為部隊服務(wù)、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進、傷病員安全管理三大項中，共計17項、64條屬于藥學組檢查點，相關(guān)檢查指標的總分數(shù)為59分，占全部指標5.36%。這些檢查點涵蓋特殊藥物管理，住院診療、手術(shù)治療、中醫(yī)與藥事和藥物使用質(zhì)量的管理與持續(xù)改進，科研及成果等各個方面，體現(xiàn)了醫(yī)院藥學工作的重要性，但同時也預(yù)示檢查結(jié)果難以完全達標，易丟分。

1.2 涉及科室眾多

藥學組專家檢查的足跡遍及文件制度資料室、藥庫、制劑室、門診藥房、中藥房、煎藥室、住院藥房、臨床藥學工作、臨床藥物研究，以及核醫(yī)學科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、麻醉科等；不僅藥學組專家查，其他相關(guān)組的專家如營養(yǎng)組、為軍服務(wù)組等也會到藥學部門檢查。

1.3 受檢時間全程

歷時三天的實際檢查過程中，藥學專家的檢查時間占據(jù)全部時段，覆蓋藥學所有部門。

1.4 檢查形式多樣

專家通過查文件資料、看實際記錄、現(xiàn)場隨意檢查、專項專人考試、實地隨機提問等方式全面了解情況。

2 分析軍隊醫(yī)院等級評審指標的重心分布

毫無疑問，檢查中涉及的所有指標都很重要，任何一條做不好都會直接影響評審成績。但是核心指標尤應(yīng)重視，因核心指標是上級部門和專家更為關(guān)注的內(nèi)容，具備風向標作用，對今后軍隊醫(yī)院藥學發(fā)展趨勢的引領(lǐng)作用不容忽視。

2.1 核心指標占比例高

本次軍隊醫(yī)院等級評審中藥學組的檢查指標總分數(shù)中，尤應(yīng)引起關(guān)注的是，與醫(yī)院總指標分數(shù)中核心指標分數(shù)為260分、占23.64%相比，藥學組核心指標分數(shù)24分，為核心指標的9.23%，占藥學組總分的40.68%。

2.2 核心指標內(nèi)容集中

核心指標共計四項、17條，內(nèi)容相對集中于安全管理和合理用藥。第一項三條6分，根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；第二項四條5分，圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范；第三項六條8分，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，對抗菌藥物實行分級管理；第四項四條5分，有藥物安全性監(jiān)測管理制度、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測小組及藥物安全監(jiān)測網(wǎng)，實行藥物不良反應(yīng)報告制度。

2.3 核心指標的作用

核心指標是今后一段時間內(nèi)軍隊醫(yī)院藥學發(fā)展的重點監(jiān)控內(nèi)容。上述四個指標主要是圍繞診療行為的抗菌藥物合理使用、以及用藥安全監(jiān)測工作中的管理與持續(xù)改進，可以看出在本次軍隊醫(yī)院等級評審中，對安全合理用藥工作有著非常顯著的傾斜。特別是其中關(guān)于抗菌藥物的使用與管控為15分，占62.50%，與近年來國家衛(wèi)生部發(fā)布38號文、全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案等系列抗菌藥物相關(guān)政策密切相關(guān)，也進一步明確了軍隊醫(yī)院合理用藥的工作方向和醫(yī)院藥學部門應(yīng)關(guān)注的重點。

3 迎檢中圍繞核心指標的合理用藥內(nèi)涵建設(shè)

迎評期間，按照醫(yī)院“以評促建、以評促改，評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的方針，藥學迎檢組依據(jù)等級評審對三甲醫(yī)院藥學工作的要求，在多年來規(guī)范化管理基礎(chǔ)上，進行了全面、嚴格和細致的準備工作。特別是結(jié)合軍隊醫(yī)院評級標準要求，著重加強質(zhì)量控制與持續(xù)改進的各項措施，努力強化藥學團隊的整體服務(wù)能力，促進合理用藥核心工作，最終收到了較好的效果。在圍繞核心指標開展的安全合理用藥方面，重點做的工作有：

3.1 圍繞抗菌藥物合理使用的系列措施

一是根據(jù)國家衛(wèi)生部相關(guān)政策規(guī)定，配合我院機關(guān)結(jié)合實際制定了系列的抗菌藥物分級、使用、整頓管理的規(guī)定，并在具體工作中規(guī)范化開展合理用藥督導(dǎo)工作。二是充分發(fā)揮各級藥學人員作用，加強處方與醫(yī)囑用藥審核工作，其中既有一線藥師實時審核后的現(xiàn)場干預(yù)，也有責任藥師的回顧性規(guī)范點評反饋，還有?？婆R床藥師的零距離參與藥療，并配合醫(yī)院對抗菌藥物使用的典型案例進行點評；相關(guān)結(jié)果定期上報院機關(guān)進行考評。三是充分發(fā)揮藥學隊伍骨干人員的專業(yè)優(yōu)勢，對住院患者開展用藥宣傳教育，在發(fā)藥窗口輪值用藥咨詢工作，對門診處方和住院醫(yī)囑進行規(guī)范點評，對重點藥物使用進行專項調(diào)研，并采用醫(yī)師聯(lián)絡(luò)信等溝通方式對不合理用藥進行干預(yù)，加強抗菌藥物等的合理使用宣傳。

3.2 圍繞用藥安全提升藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

我院為全軍藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測中心的掛靠醫(yī)院，從1989年開始啟動ADR監(jiān)測工作，長期以來該項工作一直是醫(yī)院合理用藥工作的重要組成部分，建立有規(guī)范的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理制度、操作流程并不斷進行完善，相關(guān)工作在全軍起到了引領(lǐng)作用[1]。研發(fā)的全軍ADR報告信息系統(tǒng)[2]，與醫(yī)院醫(yī)療不良事故報告設(shè)立在同一信息系統(tǒng)頁面，提供臨床便捷高效的報告途徑；緊密結(jié)合臨床需要，探索ADR計算機自動監(jiān)測、預(yù)警技術(shù)，研發(fā)“藥物熱預(yù)警評價系統(tǒng)”、“ADR重點監(jiān)測與評估警示系統(tǒng)”，對高風險品種-不良事件進行自動識別、特征分析及相關(guān)醫(yī)囑審查[3]；開展重點品種監(jiān)測，發(fā)放系列院內(nèi)ADR通報，提供藥政監(jiān)管依據(jù)，起到對臨床用藥不安全因素的防范作用。

3.3 圍繞診療工作的藥學服務(wù)行為規(guī)范

藥品保障工作幾乎涉及全院各個科室，藥品調(diào)配一旦出問題，影響面會很大。所以，圍繞臨床診療工作的藥學工作中，規(guī)范處方醫(yī)囑調(diào)配行為、規(guī)避用藥差錯、防范用藥風險是最不可忽視的基礎(chǔ)性工作。我們多年來在人員培訓、藥品管理、賬物盤點、流程細化等方面，制定系列的工作制度、標準、流程，并持續(xù)改進完善。如在調(diào)配過程中細化了擺藥機用藥的分裝記錄與標識，批號效期登記與加藥制度，藥品調(diào)配準確無誤，保障患者用藥安全。特別是統(tǒng)一實施內(nèi)置靜脈用藥集中調(diào)配（PIVAS）的住院藥房一體化工作模式中，信息化管理、規(guī)范化操作[4]，配合處方醫(yī)囑審核后借助醫(yī)師聯(lián)絡(luò)信進行反饋、改正的干預(yù)成功率，加強了與臨床醫(yī)師的溝通，形成了系列有效的用藥風險防范舉措。

3.4 建設(shè)梯次化的藥學服務(wù)團隊

我院門急診量大、收容床位多、藥品消耗量大，實現(xiàn)安全合理用藥需要有大批專業(yè)的適崗人員，培訓形成梯次化的藥學服務(wù)團隊。2007年我院開始實施臨床藥師制以來，通過競聘選人、定向培養(yǎng)，目前已經(jīng)形成了臨床藥師為先鋒[5]、責任藥師為骨干[6]、全體藥師齊參與，以老帶新的梯次化藥學服務(wù)團隊。幾年來相繼獲批成為衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓基地、臨床藥師學員培訓基地、北京市住院藥師學員培訓基地，同時作為藥學一級學科碩士授權(quán)點、8所院校本科生教學培訓基地，還承擔著醫(yī)院藥學的各種教學培訓工作和醫(yī)院藥學人員規(guī)范化教育學分制考評工作。通過各種繼續(xù)教育和崗位培訓考評，細化崗位職責[7]，充分發(fā)揮藥學團隊在促進合理用藥工作中的群體性作用，提供全程化全方位藥學服務(wù)，努力防范用藥風險，提高合理用藥水平。

4 今后圍繞核心指標的持續(xù)改進規(guī)劃

保障安全合理用藥是醫(yī)院藥學工作的永恒主題，加強藥品質(zhì)量控制與持續(xù)改進是提升藥學服務(wù)質(zhì)量的重點。迎評工作中，我們建立的系列藥品質(zhì)量控制體系和相關(guān)檢查與改進，對實際工作中各環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量控制起到較好的促進作用，也受到評審專家的肯定和好評。基于“計劃-執(zhí)行-檢查-處理（PDCA）循環(huán)”理念，今后將繼續(xù)完善規(guī)章制度、優(yōu)化質(zhì)控團隊，進一步細化藥品質(zhì)控與持續(xù)完善體系。

4.1 加強藥學服務(wù)隊伍建設(shè)

處方與醫(yī)囑的審核體現(xiàn)藥師藥學服務(wù)的水平，是患者治療過程中體現(xiàn)藥師作用的重要工作。通過培訓進一步擴大骨干隊伍，細化技術(shù)骨干人員在不同崗位上的職責，發(fā)揮藥師群體作用，開展全程化全方位藥學服務(wù)，提供更加及時有效的藥學信息服務(wù)和更細致規(guī)范的處方醫(yī)囑審核，切實提升用藥干預(yù)成功率，提高合理用藥水平、防范用藥風險。

4.2 強化藥品管理，促進安全用藥

利用信息化平臺，繼續(xù)加強工具軟件開發(fā)，研發(fā)藥品風險事件預(yù)警技術(shù)，加強患者用藥安全保證系數(shù)。為各級工作人員提供必要的藥品信息及供應(yīng)動態(tài)查詢，開展網(wǎng)絡(luò)、手機等電子化藥品信息服務(wù)，為開展患者用藥咨詢提供有力工具。

4.3 完善藥品與制劑的質(zhì)量控制

結(jié)合工作特點，由中心領(lǐng)導(dǎo)、二級科室骨干組成藥品質(zhì)控組，借助日常查房、行政查房和業(yè)務(wù)查房等方式，設(shè)定具體重點控制環(huán)節(jié)，定期和不定期采用普查、抽查、逐級檢查的方法，形成規(guī)范有序的質(zhì)控監(jiān)督體系，有效控制藥品質(zhì)量，保障臨床用藥安全。

綜上，通過醫(yī)院等級評審核心指標的分析、自查與全面跟進，在日常工作積累奠定的基礎(chǔ)上，使我院藥學工作得到了進一步的提高，各項工作更加規(guī)范、標準，并形成長效持續(xù)改進機制。通過挖掘藥師隊伍潛能，發(fā)揮了群體性、全程化、全方位合理用藥促進作用，顯著提升了藥學服務(wù)水平，達到防范或規(guī)避用藥風險的目的。

[1] 陳超，郭代紅，劉皈陽，等. 醫(yī)療機構(gòu)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的優(yōu)化實踐[J]. 中國藥物警戒，2010，7（3）：164-168.

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[4] 孫艷，謝牧牧，郭代紅，等. 一體化信息技術(shù)對提高藥房內(nèi)置靜脈藥物集中調(diào)配中心質(zhì)量的作用[J]. 軍醫(yī)進修學院學報，2011，32（9）：973-974.

[5] 郭代紅，劉皈陽，陳超，等. 我院專職臨床藥師競聘上崗機制的實施與管理[J]. 中國藥師，2008，11（10）：1237-1239.

[6] 郭代紅，孫艷，朱曼，等. 設(shè)置崗位責任藥師，強化藥學服務(wù)團隊[J]. 中國藥師，2011，14（10）：1495-1497.

[7] Zhu M, Guo DH, Liu GY,et al. Exploration of clinical pharmacist management system and working model in China[J]. Pharm World Sci, 2010, 32(4): 411-415.