門診藥房處方調(diào)劑差錯的原因分析與對策

鄧江紅* 趙延斌

（1 廣西桂林市人民醫(yī)院藥學部，廣西 桂林 541002；2 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院藥學部，廣西 桂林 541002）

門診藥房處方調(diào)劑差錯的原因分析與對策

鄧江紅1* 趙延斌2

（1 廣西桂林市人民醫(yī)院藥學部，廣西 桂林 541002；2 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院藥學部，廣西 桂林 541002）

目的 分析門診藥房處方調(diào)劑差錯的原因，提出防范措施，減少和杜絕處方調(diào)劑差錯率，保證患者用藥藥安全、有效，提高門診藥房藥學服務(wù)質(zhì)量。方法 通過對本院門診藥房實際情況，結(jié)合本人工作經(jīng)驗，對整個處方調(diào)劑過程中易出現(xiàn)差錯的各個環(huán)節(jié)進行分析、歸納、總結(jié)。結(jié)果 門診藥房處方調(diào)劑差錯存在于調(diào)劑的全過程中，受主觀因素和客觀原因的影響、制約，但是可以預防的。結(jié)論 具備良好、積極的工作態(tài)度，加強自身的素質(zhì)培養(yǎng)，強化管理、嚴格處方調(diào)劑操作流程，是減少和杜絕處方調(diào)劑差錯，確保藥品安全的保證。

門診藥房；調(diào)劑差錯；原因分析；對策

藥品是用來治療及預防疾病的。藥房是保證患者安全用藥的重要環(huán)節(jié)，還有藥師在確保藥品質(zhì)量、保證藥品供應方面起著至關(guān)重要的作用。因此藥品合理、安全、有效的使用也是避免醫(yī)患糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。本文結(jié)合本人的工作經(jīng)驗，從本藥房的實際情況出發(fā)，查找原因，積極尋找、探索如何用有效的、針對性強的、可操作性的措施來預防藥房處方調(diào)劑差錯，以確?；颊哂盟幇踩?、合理、有效。

1 處方調(diào)劑差錯類型與分析

1.1 處方問題

由于現(xiàn)在各醫(yī)療單位普遍都是采用電子處方或機打處方，因此現(xiàn)在極少出現(xiàn)字跡潦草、辨認不清的問題，如遇醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或系統(tǒng)出現(xiàn)故障時也會使用手寫處方。再有，因門診患者較多，醫(yī)師的工作壓力和工作強度較大，在開具處方時極可能會出現(xiàn)諸如缺項、用法用量錯誤、開具藥品與診斷不符等錯誤。

①處方前記問題：缺項主要集中在患者性別、年齡及住址。錯項在年齡上，對于很多藥品而言，在劑量上相差很大，易產(chǎn)生不良反應甚至危及生命。沒有住址信息，發(fā)生藥品差錯后無法及時追回。②用法用量錯誤：藥品種類繁多，新品種不時出現(xiàn)，治療同一種疾病的藥物可能同時存在好幾種甚至更多，加之就診患者多而造成醫(yī)師、藥師疲勞或忙亂，錯誤十分常見。③開具藥品與患者需要不符：有些患者疾病已經(jīng)確診，再次就診就是為了開藥，但由于患者本人表述不清或醫(yī)師選擇藥品錯誤，造成藥品差錯。如注射用胰島素按作用時間分為超短效、短效、中效、長效，主要生產(chǎn)廠家有丹麥諾和諾德、美國禮來和通化東寶等。以諾和諾德公司的品種為例，筆芯有諾和銳、諾和銳30、諾和靈R、諾和靈N、諾和靈30R、諾和靈50R等，其中的諾和銳和諾和銳30還有特充型號，禮來和東寶兩家公司也有類似產(chǎn)品，因上述各種原因，最后患者有可能會拿到不是自己想要的胰島素。

1.2 調(diào)劑問題

因我院尚未實行電子處方，患者取藥仍是窗口交方等藥的傳統(tǒng)模式。本藥房的每個發(fā)藥窗口都配備了三名藥劑人員，兩名人員在后臺接單后即開始藥品調(diào)劑，另一名人員在窗口負責收方、審查核對、發(fā)放藥品、交代注意事項、回答相關(guān)咨詢，該環(huán)節(jié)上，雖有雙人把關(guān)，但藥品差錯仍有發(fā)生。

1.2.1 外觀相似藥品差錯 這種情況往往出現(xiàn)于同一廠家生產(chǎn)的藥品，這些藥品外觀上極為相似，很容易上架錯位、調(diào)劑拿錯、發(fā)錯。差錯一般都是調(diào)劑人員大意、憑印象取藥造成的。

①名稱相似藥品差錯 如甲潑尼龍片和甲潑尼松片，雙歧桿菌三聯(lián)活菌片與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，重組人表皮生長因子凝膠與重組人表皮生長因子溶液，凝血酶與血凝酶，氨溴索口服液與氨溴特羅口服液等。又如同為賽諾菲安萬特公司的降壓藥安博維（厄貝沙坦片）與安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片），前者為單方，后者為復方，若發(fā)放錯誤，造成患者血壓會得不到有效控制，造成危險。②同名但規(guī)格不同藥品差錯 硝苯地平緩釋片（Ⅰ10mg）與硝苯地平緩釋片（Ⅱ20mg），苯磺酸氨氯地平片（5mg）與苯磺酸左旋氨氯地平片（2.5mg），降脂藥阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg和阿托伐他汀鈣片（阿樂）10mg兩種規(guī)，氫氯吡格雷片；注射用腦蛋白水解物有60mg和30mg兩個規(guī)格，α-1b、α-2b干擾素我藥房分別有30μg和60μg、300萬和600萬各兩種規(guī)格，鼠神經(jīng)生長因，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射，諾和靈系列與甘舒霖系列等。③同名但生產(chǎn)廠家不同藥品差錯 降糖藥阿卡波糖片規(guī)格都是50mg，分別為德國拜耳公司跟杭州華東制藥生產(chǎn)；治療前列腺增生藥非那雄胺片有兩種，規(guī)格也都是5mg，為杭州默沙東制藥有限公司跟河南天方藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)。

1.3 管理問題

門診藥房出現(xiàn)藥品差錯，很大程度是在管理上也有問題，所以，管理工作不容忽視。

1.3.1 貯藏不當

藥品必須在規(guī)定的條件下貯藏才能保證其安全、有效。有的藥品對溫度要求很嚴，比如注射用胰島素要在2～8℃下保管；有的藥品對光線敏感，如維生素C注射液、左氧氟沙星注射液等；還有的藥品易受水分、氧氣的影響需要密閉貯藏等。

1.3.2 效期藥品

藥品在規(guī)定的效期內(nèi)使用它是安全有效的，超過有效期，藥效可能發(fā)生改變，不良反應可能產(chǎn)生或增大。

1.3.3 工作紀律

門診藥房工作量較大，是藥品到患者手中的最后一道環(huán)節(jié)，一旦發(fā)生藥品差錯，后果不堪設(shè)想。工作時，藥房人員如果有諸如嘻笑打罵、聊天、接打電話、看小說、聽音樂等，發(fā)藥時注意力不集中極有可能出現(xiàn)差錯。非藥房人員不斷進出、停留，也會影響藥房工作人員注意力，實習生在無人監(jiān)管的情況下上藥、調(diào)劑。

1.3.4 工作人員因素

門診藥房專業(yè)性較強，是患者在醫(yī)院就醫(yī)的最后一站。藥品差錯的主要原因首先是責任心不強、工作不認真、態(tài)度不端正，想當然上藥、靠印象取藥、憑感覺投藥。其次是專業(yè)水平不高，對藥品與診斷不符、用法用量錯誤不能夠及時發(fā)現(xiàn)。還有由于門診藥房的工作量大，精神壓力也大，工伯人員因為健康的狀態(tài)不佳、精力體力不足、心情恍惚等很容易造成藥品差錯。

1.4 藥品發(fā)放問題

門診藥房窗口投藥是藥品到達患者的最后一步，是確保實現(xiàn)WHO所提出預防藥品差錯5R的關(guān)鍵，即正確的患者、正確的藥物、正確的時間、正確的劑量以及正確的給藥方法。由于種種因素的影響，藥品差錯仍時有發(fā)生。①不認真核對藥品：主要表現(xiàn)在處方怎么開我就怎么發(fā)，核對不認真、檢查不仔細。②處方審查不認真：主要表現(xiàn)在你開什么，我就發(fā)什么，不管藥品與診斷是否相符、用法用量是否正確等。③精力不集中：主要表現(xiàn)在上班期間與同事聊天，接打手機、玩手機游戲等，甚至還認為患者來取藥被打擾而產(chǎn)生厭煩情緒。有時在患者較多時，不叫患者名字或不確認患者就直接投藥，造成藥品差錯。④不對患者用藥指導：很多藥品的保存、使用都有特殊要求，如抗組胺藥如撲爾敏等，在抗過敏的同時會有困倦、嗜睡的不良反應，一般晚上臨睡前服用，如患者是司機或高空作業(yè)等相關(guān)人員，沒有得到提醒，后果將不可想象。

1.5 拆零藥品問題

因患者治療需要，醫(yī)院藥品拆零銷售不可避免。因此，外觀相近的藥品拆零后易混淆；人為因素造成差錯如實習學生或工作人員對藥品剪拆時未留有藥品的名稱，發(fā)放時憑感覺和印象；貯存條件不適宜等都會出現(xiàn)差錯。

2 藥品差錯防范及對策

2.1 處方醫(yī)師

要加強處方醫(yī)師對相關(guān)藥品和《處方管理辦法》等的學習，開具的處方要規(guī)范。書寫要規(guī)范、字跡要清晰，讓患者能看明白；不采用模糊的用法，如按說明書服用、需要時服用、自用或遵醫(yī)囑等，如果確實不明白可以向藥房咨詢后再開具處方。要認真落實，嚴厲獎懲制度。

2.2 處方調(diào)劑

調(diào)劑人員調(diào)劑藥品時對藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格、劑型一定要核對清楚，對處方認真核對后再調(diào)劑，如有疑問，要及時詢問同事或資深藥師，不能有絲毫的懈怠，決不能憑感覺調(diào)劑。

在同步溝通中，用戶之間處于實時互動的狀態(tài)，由于多人之間存在更強的交互強度，這種由于情緒感染所產(chǎn)生的情感體驗會讓互動者進一步強化相應的情緒表達，同時由于群體處于同一情境中，主體的情感體驗與他人或者群體的情緒表達線索相一致[16]，這一情緒線索將進一步直接或間接地放大自身的情緒狀態(tài)，而由于情緒狀態(tài)的相互感染，個體所感知到的情緒體驗感會更加強烈[17]，這種良好的體驗感會促進他們更加集中注意力，也就更可能產(chǎn)生心流體驗。[10]而異步溝通由于存在時間上的滯后性，無論模仿還是反饋，在時間點上都被斷開，也就弱化了情緒感染的作用。[18]綜上，我們提出如下假設(shè)：

2.3 藥房管理

2.3.1 加強工作人員業(yè)務(wù)學習

具備扎實、全面的專業(yè)知識和熟練的操作技能是保證落實5R的基石，是快速、準確完成處方審核的關(guān)鍵。因此，培養(yǎng)、調(diào)動工作人員學習的積極性、主動性，端正學習態(tài)度。

①最權(quán)威的合理用藥規(guī)范文書就是藥品的使用說明書，它是監(jiān)督醫(yī)師、指導患者用藥的基礎(chǔ)。我藥房在每天上午上崗前的10min，安排人員宣讀藥品說明書，重點是常用藥和新藥，使藥房人員能不斷了解和深化記憶藥品的功能主治、禁忌、用法用量、擺放位置等信息，在提高調(diào)劑質(zhì)量的也確保了調(diào)劑的速度和準確。同時，還對前1d的工作情況進行小結(jié)，對藥品差錯情況進行通報，分享經(jīng)驗與教訓。②考試對學習有著極大的促進作用，每半年進行一次專業(yè)知識考核，嚴格考試紀律，閉卷答題，以推動工作人員學習的主動性，對成績不合格者進行二次補考，對再不合格者行待崗處罰，以此推動工作人員學習的積極性。③較為系統(tǒng)的學習，是全面、深刻掌握知識的方法，藥學部每月一次，安排專人提前備課，系統(tǒng)地進行相關(guān)藥學知識的講座培訓；鼓勵所屬人員通過自學或函授，提高文化程度和知識水平。④較為全面地學習各種相關(guān)知識，了解專業(yè)領(lǐng)域最新動態(tài)和資訊，是適應不斷提升服務(wù)要求的必由之路，我們積極參加醫(yī)院內(nèi)外組織的各類講座，覆蓋藥學、醫(yī)學、法律、醫(yī)療事故、規(guī)章制度等多方面、多領(lǐng)域，積極參加當?shù)赜嘘P(guān)單位、部門組織的學分教育教育。

2.3.2 堅持所存藥品效期檢查

確保不能讓失效或近效期藥品流入患者手中，每月必須進行一次效期檢查，近效期半年內(nèi)藥品登記監(jiān)控使用，杜絕了失效或近效期藥品的流出。

2.3.3 建立健全落實規(guī)章制度

2.3.4 重視容易差錯藥品管理

認真分析藥品調(diào)劑中存在和可能存在的差錯，我們把易上錯藥品整理出了一個目錄，每天安排專人進行檢查并記錄，具體做法是：把劑型不同、規(guī)格不同、外觀相似的同類易差錯藥品盡量分開擺放；對于名稱相同或相似且規(guī)格、劑型、用途相同的藥品，在醫(yī)院電腦系統(tǒng)中把藥品的商品名加于通用名之前或之后以示區(qū)別，這樣只要調(diào)劑時注意核對后面添加的商品名，就不會出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯。

2.3.5 注意有特殊貯存要求藥品的保管

多種生物制品如胰島素類、干擾素類、蛇毒、血凝酶類等都需要在冰箱2～8℃保存，我們每天要求專人進行檢查并登記，發(fā)現(xiàn)異常及時報告；還有需要避光保存的針劑，必須按要求避光保存，以免影響藥品質(zhì)量。

2.4 藥品發(fā)放

2.4.1 對于處方和藥品，嚴格落實“四查十對”制度，確認無誤后再投藥。尤其是有些處方內(nèi)容辨認不清時（可能是打印機缺墨、患者保管不當?shù)龋?，不能猜測投藥，一定要仔細核對落實，確保準確無誤。

2.4.2 在投藥程序上，等全部完成藥品調(diào)劑后，叫清患者姓名，確認無誤后再投藥；如果同時收了多名患者的處方，更要注意擬投藥品與擬投處方姓名和藥品的核對，不要張冠李戴，造成藥品差錯。尤其是在等候取藥的患者比較多的時候，要保持清醒、冷靜的頭腦，做到忙而不亂，禮貌接待患者、安撫患者情緒。

2.4.3 加強與患者的溝通，多問一聲藥品病情，多說一聲用法用量。比如在發(fā)放注射用胰島素時，因為存在多種規(guī)格、多個廠家，問一聲是不是這個胰島素？在發(fā)放多種規(guī)格同名藥品如立普妥時，問一聲要的是不是這個規(guī)格？發(fā)放使用有特殊使用要求的藥品如布洛芬混懸液、復方硼砂漱口液時，問一聲知不知道怎么服用？在發(fā)放有特殊貯藏要求的藥品如胰島素時，要對患者強調(diào)2～8℃避光貯存條件下保存藥品。

2.4.4 加強對患者的用藥指導 門診藥房窗口在取藥患者比較多的時候，往往無法給予每一位患者較為詳細的用藥指導，我們針對這種情況，專門在門診藥房設(shè)立了用藥咨詢窗口，并對社會、患者公布一部用藥咨詢電話，以滿足不方便來院咨詢就診患者的需要，對于當場無法解決的疑問，留下患者聯(lián)系方式，在查找資料或咨詢專家后，主動聯(lián)系患者給予肯定答復。

3 討 論

美國醫(yī)院藥師協(xié)會指出藥品差錯為藥物不良事件（ADE），ADE不同于藥物不良反應，因處方和給藥錯誤所導致的ADE的發(fā)生率為6.7%，但一般情況下是可以預防的。藥品和患者是門診藥房的主要工作，為確?；颊哂盟幇踩?，要狠抓人員思想教育、制度建設(shè)、專業(yè)學習、在職培訓、作風養(yǎng)成。總之，防范門診藥房藥品差錯需要我們每一位藥房工作人員齊心協(xié)力、共同努力，只要我們都能以高的工作標準、端正的工作態(tài)度、強的專業(yè)知識、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L熱情面對工作、面對患者，一定可以藥品差錯防范取得滿意的效果。

R197.3

C

1671-8194（2013）23-0383-02

*通訊作者