新生兒化膿性腦膜炎76例臨床診治的體會

曹湘蓉彭小明*

（1 湖南省湘潭市湘鋼醫(yī)院兒科，湖南 湘潭 411101；2 湖南省兒童醫(yī)院新生兒四科，湖南 長沙 410007）

新生兒化膿性腦膜炎76例臨床診治的體會

曹湘蓉1彭小明2*

（1 湖南省湘潭市湘鋼醫(yī)院兒科，湖南 湘潭 411101；2 湖南省兒童醫(yī)院新生兒四科，湖南 長沙 410007）

目的 綜合分析新生兒化膿性腦膜炎的臨床特點，并總結(jié)診治體會。方法 對我院2010年10月至2012年10月資料完整的76例新生兒化膿性腦膜炎的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 76例中均給予積極、有效治療，其中需有創(chuàng)呼吸支持4例，治愈54例，好轉(zhuǎn)20例，放棄2例，隨訪中7例存在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。結(jié)論 新生兒化膿性腦膜炎臨床癥狀、體征不典型，尤其早期表現(xiàn)無特異性，需密切觀察病情，及早行腰穿術進行腦脊液檢查，合理運用抗生素及其他綜合治療。新生兒化膿性腦膜炎應及早診斷、及時治療，可提高治愈率，有效降低病死率及減少后遺癥。

新生兒；化膿性腦膜炎；腦脊液；抗生素；綜合治療

新生兒化膿性腦膜炎是指出生后4周內(nèi)由化膿菌引起的腦膜炎，發(fā)病率占活產(chǎn)兒的0.2‰～1‰，早產(chǎn)兒可達3‰[1]，因其早期臨床表現(xiàn)無特異性，故早期診斷困難，而且并發(fā)癥多，病死率高，在發(fā)展中國家其病死率達40%～58%[2]。近20年來，新生兒化膿性腦膜炎的病死率明顯下降，但致殘率并無明顯變化[3]。我科自2010年10月至2012年10月確診共確診新生兒化膿性腦膜炎76例，現(xiàn)將相關資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月至2012年10月我院新生兒科收治的化膿性腦膜炎76例。男44例，女32例。胎齡＜37周10例，胎齡＞37周66例（其中足月小樣兒5例）。患病日齡出生～7d 26例，～14d 31例，～21d 10例，～28d 9例。出生體質(zhì)量：12例＜2500g，35例2500～3000g，29例＞3000g。有54例在發(fā)病3d內(nèi)在當?shù)蒯t(yī)院給予不同程度的治療（包括抗生素治療）。出生在農(nóng)村的45例，在城市的31例。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱64例，驚厥47例，拒乳16例，嗜睡15例，煩躁、易激惹10例，尖叫5例，少哭、少動、少吃18例，眼神呆滯、雙眼凝視12例。其中基礎疾?。盒律鷥簲⊙Y28例，新生兒肺炎25例（需要機械通氣4例），感染性腹瀉 10例，新生兒高膽紅素血癥9例，臍炎7例，膿皰瘡3例，新生兒硬腫癥2例。

1.3 輔助檢查

①外周血常規(guī)：WBC＜5×109/L 10例，(5～10)×109/L 15例，(10～20)×109/L 14例，＞20×109/L 37例；PLT＜100×109/L 18例；HB＜120g/L 13例；I/T比值＞0.16 11例。②CRP：＞8mg/L 41例；ESR＞20ml/h 19例；③PCT：＜0.5ng/L 20例，0.5～2.0ng/L 17例，＞2.0ng/L 39例。肝功能轉(zhuǎn)氨酶異常6例；心肌酶異常5例；凝血功能異常10例；低血糖5例；高血糖4例；代謝性酸中毒16例；低鈉血癥11例；低鈣血癥4例。

1.4 腦脊液檢查

均在我院使用抗生素前采取腦脊液標本，采用7號靜脈輸液針頭進行腰穿。腦脊液常規(guī)：WBC＞500×106/L 12例，（100～500）×106/L 32例，（30～100）×106/L 20例，（20～30）×106/L 12例，多核＞60% 48例；腦脊液生化中葡萄糖＜2.2mmol/L 46例，＞2.2mmol/L，但低于當時血糖的50% 16例；氯化物下降12例，蛋白定量＞1.5g/L 52例。

1.5 細菌培養(yǎng)

①血培養(yǎng)：表皮葡萄球菌5例、金黃色葡萄球菌10例、大腸埃希氏菌4例、肺炎克雷伯菌3例，李斯特菌2例、鮑曼不動桿菌1例；腦脊液培養(yǎng)：表皮葡萄球菌4例，金黃色葡萄球菌6例、大腸埃希氏菌3例、肺炎鏈球菌4例，流感嗜血桿菌2例、李斯特菌1例。其中血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)出相同細菌7例。

1.6 頭部影像學檢查

有48例做頭顱MRI檢查，正常21例（占43.8%），有異常的有27例，腦膜滲出性改變14例，伴腦實質(zhì)出血6例，腦梗死5例，側(cè)腦室擴大7例，硬膜下積液6例。

1.7 診斷標準[1]

參照2011年版《實用新生兒學》中的標準進行診斷，具備感染和化腦的臨床表現(xiàn)，腦脊液常規(guī)生化結(jié)果符合化膿性腦膜炎或腦脊液細菌培養(yǎng)陽性。

1.8 治療與轉(zhuǎn)歸

病原菌未明確前，選用能通過血腦屏障的抗生素靜脈滴注，常規(guī)用頭孢曲松鈉(高膽患兒不予使用)或頭孢噻肟鈉聯(lián)合青霉素，明確病原菌根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，療程3～4周。其他降顱壓、止驚、維持內(nèi)環(huán)境平衡、保證液體及能量供應等支持治療。所有患兒治療3d、7d、14d復查腦脊液常規(guī)以判斷療效。其中有6例合并腦室膜炎，4例合并了硬膜下積液。治療后54例治愈，占71.05%，好轉(zhuǎn)20例，占26.31%，2例放棄治療死亡(血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)均為大腸埃希氏菌)，共占2.63%。59例隨訪1年有7例留有后遺癥，智力障礙6例，癲癇3例，運動障礙2例。

2 討 論

綜合以上76例患兒情況分析如下：①性別比例男略多于女，多發(fā)生于出生后半月內(nèi)新生兒，足月兒較早產(chǎn)兒多；②新生兒化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與敗血癥相似，缺乏特異性，但是本組76例病人有64例發(fā)熱（占84.2%）和47例有驚厥（占61.8%），與國內(nèi)臨床研究一致[4]；③該組患兒兒中有41例出現(xiàn)CRP增高，56例PCT不同程度增高，提示CRP及PCT在新生兒感染中可作為一個敏感指標，對于血常規(guī)WBC低于5.0×109/L或高于20×109/L的患兒，PIL＜100×109/L，且同時合并CRP或PCT異常的患兒要警惕化腦的存在[5]；④本組患兒中基礎疾病排前的疾病分別為敗血癥、肺炎、感染性腹瀉，敗血癥仍為化腦首位基礎疾病，故對于臨床診斷新生兒敗血癥的病例應常規(guī)進行腦脊液檢查，不需要一定有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀才做腰穿；⑤本組患兒頭部MRI檢查特異性不高，僅只能作為參考依據(jù)，腦脊液檢查是早期診斷新生兒化腦的關鍵檢查。但是頭部MRI檢查對于新生兒化腦并發(fā)癥的診斷具有重要價值。⑥關于治療，本組有54例在來我院前均在當?shù)蒯t(yī)院均給予1～3d不同抗生素的治療，故血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)陽性率不高，因此應該盡量在未用抗生素之前做腰穿檢查。76例病例療效顯示多數(shù)對易透過血腦屏障的頭孢三代或四代抗生素敏感，本組有5例腦脊液培養(yǎng)示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，選用萬古霉素、美羅培南治療取得良好效果。故早診斷，盡早、足療程、有效的抗生素治療是改善化膿性腦膜炎預后的關鍵[6]，同時適當?shù)拿撍⒔碉B壓、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，必要的營養(yǎng)支持和全面的護理亦非常重要。糖皮質(zhì)激素因爭議過大，未積極使用。⑦在治療過程中注意監(jiān)測患兒腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)結(jié)果，定期復查血常規(guī)、CRP、PCT及頭顱B超，完善BAEP檢查，必要時查頭部MRI，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予積極治療。⑧需要高度重視大腸埃希氏菌腦膜炎，本組有4例大腸埃希氏菌腦膜炎，病情都非常危重，進展非常迅速，有2例深度昏迷，沒有自主呼吸，分別機械通氣5d、7d后放棄治療，放棄后均在1h內(nèi)死亡。

總之，新生兒由于免疫功能低下，血腦屏障通透性大，病原菌易進入腦膜形成化膿性腦膜炎。但由于新生兒期骨縫及囟門的緩沖作用，新生兒化腦缺乏兒童及成人特有的顱高壓表現(xiàn)，待出現(xiàn)前囟緊張、飽滿、隆起已是晚期表現(xiàn)，而且新生兒頸肌發(fā)育差，無頸抵抗等腦膜刺激征表現(xiàn)，且新生兒化腦臨床癥狀及體征無特異性，故早期診斷較困難，繼而影響患兒及時治療，可能導致無法挽回的不良后果。因此對于有發(fā)熱、反應差、食奶差、意識障礙或臨床診斷敗血癥的患兒常規(guī)行腦脊液檢查，爭取早診斷、早治療，降低病死率、并發(fā)癥，減少后遺癥。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:347-351.

[2] Furyk S,Swarm O,Molyneux E.Neonatal meningitis in the developing world[J].Trop Med Int Health,2011,16(6):672-679.

[3] Galiza EP,Heath PT.Improving the outcome of neonatal meningitis[J].Curt Opin Infect Dis,2009,22(3):229-234.

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[5] 王麗雯,孫達誠.降鈣素原在新生兒感染性疾病早期診斷的臨床應用[J].當代醫(yī)學,2009,15(33):141-142.

[6] 沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:402-405.

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1671-8194（2013）23-0251-02

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