實(shí)行抗菌藥物零差價(jià)銷售勢(shì)在必行

汪安穩(wěn)

（安徽省黃山市黃山區(qū)人民醫(yī)院，安徽 黃山 242700）

實(shí)行抗菌藥物零差價(jià)銷售勢(shì)在必行

汪安穩(wěn)

（安徽省黃山市黃山區(qū)人民醫(yī)院，安徽 黃山 242700）

目的 探討實(shí)行抗菌藥物零差價(jià)銷售的必要性和堅(jiān)迫性。方法 回顧抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，分析抗菌藥物濫用的原因和防治措施。結(jié)果 抗菌藥物濫用現(xiàn)象普遍，危害嚴(yán)重，防治措施收效甚微。結(jié)論 “以藥養(yǎng)醫(yī)”是抗菌藥物濫用的根本原因，實(shí)行抗菌藥物零差價(jià)銷售勢(shì)在必行。

藥品；抗菌藥物；濫用；零差價(jià)銷售

抗菌藥物（Antibacterial drugs）是目前臨床上應(yīng)用范圍最廣、占醫(yī)療費(fèi)用比重最高的藥物之一。抗菌藥物的臨床應(yīng)用，一方面給細(xì)菌感染的治療帶來突破性的進(jìn)展；另一方面由于抗菌藥物的廣泛濫用，引起了耐藥菌株的大量出現(xiàn)。因此，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，延長(zhǎng)抗菌藥物的使用壽命，關(guān)系到人類當(dāng)前和未來的安危，已成為醫(yī)療衛(wèi)生部門工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。近幾年來，我國(guó)衛(wèi)生部門出臺(tái)了一系列的旨在加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的文件和規(guī)定[1-5]，但收效甚微。究其原因，筆者認(rèn)為，這些措施沒有觸及抗菌藥物濫用的根源——“以藥養(yǎng)醫(yī)”。為此筆者建議在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)抗菌藥物實(shí)行零差價(jià)銷售，必將對(duì)抗菌藥物的濫用產(chǎn)生根本的轉(zhuǎn)變。

1 我國(guó)抗菌藥物使用現(xiàn)狀

1.1 使用率高

據(jù)WHO最新資料：我國(guó)患者抗菌藥物使用率達(dá)到70%以上，其中三級(jí)醫(yī)院70%，二級(jí)醫(yī)院為50%，一級(jí)醫(yī)院為90%。我國(guó)銷量前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。我國(guó)抗菌藥物用量是美國(guó)的600倍。住院患者抗菌藥物的費(fèi)用占總費(fèi)用的50%以上（國(guó)外一般在15%～30%）。門診感冒患者約75%應(yīng)用抗生素。外科手術(shù)應(yīng)用抗生素達(dá)95%。

1.2 選用起點(diǎn)高

調(diào)查顯示，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物主要應(yīng)用種類為第二、三代頭孢菌素、頭孢菌素復(fù)方制劑、氟喹諾酮類等，屬于衛(wèi)生部規(guī)定的特殊使用類藥物也呈逐漸上升趨勢(shì)，如碳青霉烯類、四代頭孢菌素等，廣譜抗生素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑等大量使用，其中頭孢三代，四代臨床使用率達(dá)78.3%；門診抗菌藥物應(yīng)用也是如此。

1.3 不合理聯(lián)用率高

聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征，多用于嚴(yán)重感染和單一藥物不能控制的多病原菌感染，圍手術(shù)期預(yù)防用藥，大多無需聯(lián)合用藥。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院聯(lián)合用藥的比例高達(dá)56.6%，遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際水平，其中無指征聯(lián)合用藥占到22.1%。

1.4 用藥時(shí)間長(zhǎng)

表現(xiàn)為患者從生病到好轉(zhuǎn)、病愈，一直使用；從手術(shù)前到手術(shù)后出院，一直使用。尤其是手術(shù)患者更嚴(yán)重。有些患者的感染已控制，既無癥狀，體溫也不高，末梢血白細(xì)胞正常，繼續(xù)用藥數(shù)天，甚至用藥2周以上直到出院才停藥。

1.5 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低

我國(guó)門診感染性疾病患者進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查的比例不超過10%，住院感染患者細(xì)菌學(xué)檢查比例大致在20%左右，藥敏試驗(yàn)率15.5%，且細(xì)菌學(xué)檢查時(shí)機(jī)大都在應(yīng)用抗菌藥物之后，甚至長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物治療效果不佳時(shí)才進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，這樣所得結(jié)果對(duì)臨床用藥的參考價(jià)值已經(jīng)很小。

2 濫用抗菌藥物的危害[6]

誘發(fā)細(xì)菌耐藥：細(xì)菌等病原微生物為抗御抗菌藥物在不斷變異，耐藥菌株也隨之產(chǎn)生。據(jù)資料，現(xiàn)在耐紅霉素的金黃色葡萄球菌已超過50%，耐頭孢菌素的菌株達(dá)40%以上，耐喹諾酮的菌株在35%左右。

損害人體器官：抗菌藥物在治療感染的同時(shí)，也會(huì)造成人體損害，如影響肝腎功能、消化道反應(yīng)，以及引起再生障礙性貧血等等。如喹諾酮類藥物可損害年幼動(dòng)物軟骨，使承重的骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)水泡，少數(shù)患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和炎癥等；氯霉素服用后難以滅活，可引起“灰嬰綜合癥”，嚴(yán)重者可致死亡。

誘發(fā)二重感染：正常情況下，細(xì)菌在人體的口腔、呼吸道、消化道等都有寄生，各類菌群維持著平衡狀態(tài)。但如果長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，敏感菌會(huì)被殺滅，而不敏感菌乘機(jī)繁殖，未被抑制的其他微生物也乘虛而入，導(dǎo)致又一次的感染。

危害人類社會(huì)：抗菌藥物濫用可導(dǎo)致該區(qū)域某些細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，其感染的治療將變得十分困難。如此以往，人類將對(duì)細(xì)菌束手無策。像現(xiàn)在的耐多藥結(jié)核菌已經(jīng)成為世界上結(jié)核病防治工作的難題。

醫(yī)藥資源浪費(fèi)：抗生素的生產(chǎn)方法有天然、半合成和合成3種，而前兩種方法都需要糧食做培養(yǎng)基；另外，新發(fā)明的抗生素價(jià)格相對(duì)昂貴，如果濫用，必將造成資源的浪費(fèi)和患者治療費(fèi)用居高不下。

3 抗菌藥物濫用的主要原因

①部分臨床醫(yī)師知識(shí)缺乏，抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力不盡人意。②有些醫(yī)師為了避免醫(yī)患糾紛，按患者及其家屬的要求開具抗菌藥物。有的患者看到一些醫(yī)藥廣告后，到醫(yī)院直接要求醫(yī)師開某種藥品，如果醫(yī)師拒絕的話，有的時(shí)候確實(shí)會(huì)產(chǎn)生不必要的糾紛。在可用抗菌藥物、沒有禁忌證的情況下，醫(yī)師可能會(huì)按照患者要求來做，但是否科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、合理，這時(shí)就不敢這么說了。③個(gè)別藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)為了本位利益，在營(yíng)銷過程中，用“回扣”和“開單提成”等不法手段向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷抗菌藥物，加之極個(gè)別的醫(yī)師確實(shí)存在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，導(dǎo)致抗菌藥物使用的不規(guī)范。④大眾缺乏科學(xué)使用抗菌藥物的意識(shí)，看病時(shí)主動(dòng)要求開具抗菌藥物的現(xiàn)象比較普遍，另外患者自我用藥過程中不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象也比較多見。⑤還有一些深層次的原因，如非盈利醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制不完善，財(cái)政補(bǔ)助不到位，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制仍然在大多數(shù)醫(yī)院發(fā)揮著重要的作用。⑥還有多種因素導(dǎo)致的患者在診療前就對(duì)抗菌藥物敏感性降低，臨床醫(yī)師為了取得良好的治療效果，在診療過程中不得不提高抗菌藥物的使用量和應(yīng)用強(qiáng)度。

4 抗菌藥物濫用的主要表現(xiàn)

①用藥不對(duì)癥。部分醫(yī)師對(duì)多種抗菌藥物的特點(diǎn)、適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)缺乏了解，把抗菌藥物用于預(yù)防和治療不是微生物感染的疾病，或者應(yīng)用對(duì)病原體無效的抗菌藥物。②用法不當(dāng)。使用抗菌藥物劑量不足或過大，過早停藥或延期用藥，不合理的聯(lián)合用藥等。③用藥途徑不正確，忽略了藥物在體內(nèi)的吸收途徑和分布情況。④出現(xiàn)毒副反應(yīng)仍繼續(xù)用藥，企圖增加劑量或延長(zhǎng)療程以達(dá)到治療目的。⑤不該用時(shí)濫用，不選擇療效最佳、毒副作用最小、價(jià)格適中的藥物，濫用價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

5 我國(guó)政府整治抗菌藥物濫用進(jìn)程[1-5]

①2004-8-10 中華醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院管理學(xué)會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”。②2004-8-19 國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)出通知：“推動(dòng)合理使用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為”。③2006-12-15 中華呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組及中國(guó)呼吸道感染優(yōu)化治療協(xié)作組向全國(guó)醫(yī)師發(fā)出：“優(yōu)化抗菌治療”的倡議。④2009-3-25 衛(wèi)生部辦公廳：“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”。⑤2011-4-18 衛(wèi)生部印發(fā)“2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案”。明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為抗菌藥物合理使用的責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度情況進(jìn)行排名和公示，點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員依法依紀(jì)給予處理[7]。⑥2011-8-3 衛(wèi)生部公布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（征求意見稿）。⑦2012-8-14衛(wèi)生部公布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）。

6 實(shí)行零差價(jià)銷售是防治抗菌藥物濫用的有力措施

藥品零差價(jià)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店在銷售藥品的過程中，以購(gòu)入價(jià)賣給患者，經(jīng)營(yíng)者不得從中賺取利潤(rùn)。藥品零差價(jià)政策的直接目標(biāo)是為了減少藥品銷售過程中過多的中間流通環(huán)節(jié)，最終使虛高的藥價(jià)降下來?？咕幬锸悄壳芭R床上使用量最大、占醫(yī)療費(fèi)用比重最高的藥物之一，濫用現(xiàn)象非常普遍。雖然政府相關(guān)部門采取了一系列的措施，做出了相應(yīng)的規(guī)定，但收效甚微。其原因在于這些措施沒有觸及抗菌藥物濫用的根源，那就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。當(dāng)前，由于政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入嚴(yán)重不足，藥價(jià)虛高、醫(yī)院對(duì)藥品加價(jià)是醫(yī)院利潤(rùn)的主要構(gòu)成部分，也是老百姓看病貴的關(guān)鍵所在。醫(yī)院管理層為了維系醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，不得不鼓勵(lì)醫(yī)師從患者那里想方設(shè)法謀取“錢”，于是，本應(yīng)嚴(yán)格管理的抗菌藥物被普遍濫用，至于對(duì)醫(yī)師的大處方和使用高價(jià)抗菌藥物也是睜一只眼，閉一只眼。因此，只有對(duì)抗菌藥物實(shí)行零差價(jià)銷售，切斷其與經(jīng)濟(jì)利益的聯(lián)系，使抗菌藥物的使用失去利潤(rùn)的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院管理層才會(huì)對(duì)抗菌藥物的濫用采取有效的治理措施，才會(huì)對(duì)濫用抗菌藥物的行為和人員動(dòng)真格，否則那都是空話。

綜上所述，實(shí)行抗菌藥物的零差價(jià)銷售，對(duì)于防治抗菌藥物濫用，降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用，防止細(xì)菌耐藥，具有十分重要的意義。我們強(qiáng)烈建議相關(guān)部門采取積極的措施，使這一利國(guó)利民的大好事付之實(shí)施。當(dāng)然，在實(shí)施的過程中，還存在醫(yī)院需要加大政府財(cái)政投入等一系列問題，需要在實(shí)施的過程中加以解決。

[1] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào), 2004.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào),2008.

[3] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào),2009.

[4] 處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào),2007.

[5] 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào),2010.

[6] 趙文靜,劉霞.抗菌藥物的濫用與危害[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009, 3(21):98-99.

[7] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào),2011.

Implementation of Antimicrobial Drugs zero Price Sales be Imperative

WANG An-wen
(Huangshan District People's Hospital, Huangshan 245700, China)

Objective To study the extraction of antibacterial drug sales zero difference the necessity and urgency of kennedy. Methods a retrospective review of the clinical application of antimicrobial agents in the current situation, analysis of antimicrobial drug abuse causes and prevention measures. Results antimicrobial drug abuse phenomenon, serious harm, prevention measures have little effect. Conclusion "In order to support drug treatment," the fundamental reason is the abuse of antibacterials, execute antibacterial drugs zero spreads sales be imperative.

Drugs; Antibiotics; Abuse; Zero price sales

R978.1

A

1671-8194（2013）01-0027-02