急性腸系膜缺血性疾病18例診治體會

馬明輝 兆 勇 劉喜才

（本溪市中心醫(yī)院普外腫瘤二病房，遼寧 本溪 117000）

急性腸系膜缺血性疾病18例診治體會

馬明輝 兆 勇 劉喜才

（本溪市中心醫(yī)院普外腫瘤二病房，遼寧 本溪 117000）

目的總結腸系膜缺血性疾病的診治體會。方法回顧性分析我院2007年7月至2011年7月收治18例腸系膜缺血性疾病患者的診治經(jīng)過。結果本組患者均經(jīng)手術證實為腸系膜缺血性疾病。其中術前明確診斷者8例，術中證實14例，術后死亡2例。結論腸系膜缺血性疾病發(fā)病迅速，早期診治，早期治療預后良。

腸系膜血管；缺血；血栓形成；腸壞死

急性腸系膜缺血性疾?。ˋcutemesenteric ischemia，AMI）是指臨床上以急腹癥為主要表現(xiàn)的腸系膜動脈或靜脈的連續(xù)性受到破壞的一大類疾病，包括急性腸系膜動脈血栓栓塞及血栓形成，腸系膜靜脈血栓形成及非阻塞性腸系膜缺血。過去呈被認為是少見病，但近年來隨著心血管疾病的逐年上升，此病發(fā)病次數(shù)呈逐漸增多的趨勢，是急腹癥中較難診斷卻發(fā)病兇險的疾病。延誤治療，釀成不良后果，甚至危及生命。我院2007年7月至2011年7月間共收治明確診斷的急性腸系膜缺血性疾病18例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例中，男13例，女5例。年齡45～74歲，平均69.4歲。臨床表現(xiàn)：18例中急性腹痛17例，惡心嘔吐7例，腹脹，5例，暗黑色血便5例，腹瀉4例，腹穿抽出血性腹水4例，腹膜刺激征4例。伴隨疾病：房顫8例，肝硬化合并門脈高壓5例，冠心病4例，下肢動脈硬化閉塞3例，結腸腫瘤術后2例。

1.2 實驗室檢查

血常規(guī)白細胞計數(shù)在10×109/L以上14例，生化檢查異常呈現(xiàn)多樣性：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血淀粉酶等。凝血功能改變中多表現(xiàn)在PT值縮短，F(xiàn)bi值升高，所有病例D-二聚體升高。

1.3 影像學檢查

B超檢查：腹腔積液5例，腸系膜上動脈無血流1例（8%）。立位腹部平片：腸管擴張伴液平面3例。CT檢查：平掃CT顯示腸管水腫，腸管擴張4例，腸系膜血管上動靜脈增強CT顯示腸系膜上動脈血栓形成5。血管照影：顯示腸系膜上動脈血栓形成7例。

1.4 診斷

本組18例病例，術前經(jīng)增強CT及血管照影確診11例，3例術前考慮急性闌尾炎，2例術前考慮上消化道穿孔術，1例考慮腸系膜靜脈血栓形成導致腹膜炎剖腹探查得以證實，1例術前診斷為急性胰腺炎。

1.5 治療

18例病中3例經(jīng)介入下溶栓后置支架好轉(zhuǎn)，4例介入下溶栓無效而行開腹手術，4例術中行腸系膜上動脈切開取血栓，14例術中行懷死小腸切除術，2例合并行右半結腸切除術，6例行小腸造瘺術，9例行一期腸吻合術。

2 預 后

18例病例中，3例介入支架治療隨訪至今未在發(fā)病，15例手術患者，2例因保留小腸不足100cm，并切除右半結腸者出現(xiàn)一定程度的短腸綜合癥，而定期行胃腸外營養(yǎng)支持治療，11例患者因手術保留小腸長度＞100cm并保留回盲瓣預后良好，2例死亡病例中1例因感染中毒性休克，腎衰竭死亡，1例術后第12天突發(fā)肺梗死亡。

3 討 論

急性腸系膜缺血性疾病發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)呈多樣行，病情兇險，誤診率高，預后差。本組18例患者中17例曾誤診為其他急腹癥，誤診率高，病死率文獻報道為33%。發(fā)病機理如下[3]：①腸系膜動脈栓塞：栓子多來源于心臟，也可來源于近端大動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊脫落?；颊呒韧嘤懈哐獕骸⒐谛牟〖胺款澆∈坊蚪谟衅渌K器栓塞史。②腸系膜動脈血栓形成：多在腸系膜動脈粥樣硬化或其他血管病變的基礎上形成，患者多有高血壓、高凝狀態(tài)或紅細胞增多癥等病史。③腸系膜靜脈血栓形成：可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓所致的血流淤滯、高凝狀態(tài)和創(chuàng)傷等口。④非閉塞性腸系膜缺血：可見于腸系膜血管在原有狹窄性病變基礎上的灌注壓急劇降低或腸系膜血管痙攣。多見于心力衰竭、休克、缺氧及血管收縮劑應用不當?shù)取＂萆僖姁盒阅[瘤轉(zhuǎn)移癌栓栓塞：腹腔惡性腫瘤癌栓經(jīng)回流靜脈栓塞腸系膜下靜脈及其分支，導致腸管回流障礙而至壞死。

早期發(fā)現(xiàn)該病并實施有效干預是直接影響預后的首要因素，筆者認為無法用常見急腹癥所解釋的急性腹痛，尤其是早期出現(xiàn)的明顯的腹痛癥狀與不明顯的腹部、體征，結合患者的基礎疾病諸如房顫、肝硬化門脈高壓、腹部惡性腫瘤等易于發(fā)生血栓形成和血管栓塞的疾病，應該首先想到該疾病的可能。

通常血液化驗對腸系膜缺血性疾病的診斷沒有幫助，代謝性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用來判定存在腸壞死，但往往是疾病晚期的表現(xiàn)。立位腹平片診斷價值有限，文獻報道[4]僅有5%患者表現(xiàn)殊的腸缺血征象：腸腔出現(xiàn)指壓征提示腸黏膜缺血，腸壁水腫或門靜脈游離氣體是腸系膜靜脈血栓形成所導致的腸梗死的特征性表現(xiàn)。超聲對腹腔積液的診斷比較敏感，結合腹腔穿刺抽液性狀對診斷該病有幫助。腸系膜增強ct及選擇性腸系膜上動脈照影在該病的早期診斷手段中，具有舉足輕重的位置，并對疾病的下一步治療手段的選擇上起到很大的作用。

急性腸系膜缺血性疾病的治療應根據(jù)患者腸系膜血管栓塞程度及血栓形成時間而采取不同的治療措施。對于就診及時、早期明確診斷且尚未發(fā)生腸壞死者，可以采用全身或介人性局部溶栓[5]、手術取出栓子或血管成形術等治療[6，7]。對于病史短（＜10h）的腸系膜動脈栓塞，可行經(jīng)皮腸系膜動脈導管溶栓治療，可一期行狹窄動脈支架治療。但對于病史較長（＞10h）者，因有腸壞死的可能，應以開腹行手術治療為宜[8]。筆者術中取出腸系膜動脈血栓后常規(guī)向腸系膜上動脈注入適量尿激酶，進一步挽救可能復活的腸管，對減少短腸綜合癥起到一定的效果。

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1671-8194（2013）15-0207-02