某院2012年上半年抗菌藥物使用情況的調(diào)查分析

楊鄭琳

（南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

某院2012年上半年抗菌藥物使用情況的調(diào)查分析

楊鄭琳

（南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

目的強化合理使用抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》《河南省合理使用抗菌藥物管理辦法》，調(diào)查分析2012年上半年抗菌藥物在我院的使用情況。

抗菌藥物；臨床；合理使用

1 臨床資料

抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵?？咕幬锏牟缓侠硎褂?，引起的細菌耐藥性日趨嚴重，為醫(yī)院感染控制帶來了很多困難，應加強臨床藥師對抗菌藥物的使用的督導，指導抗菌藥物的合理使用，減少或減緩細菌耐藥性的發(fā)生[1-3]。

本次分析主要對2012年上半年的歸檔病歷用藥情況進行分析。每次抽查都由病案室按照規(guī)定隨機抽取。我院從2012年1月份到6月底出院病歷一共有2020份，按照規(guī)定一共抽取檢查了663份病歷，共查處不合格病歷81份，不合格率12.2%。

2 存在的問題主要表現(xiàn)

2.1 合理用藥概念不清

主要是醫(yī)務人員專業(yè)知識結構缺陷，在抗菌藥物的使用、用藥指征、用藥原則、使用方法等方面欠規(guī)范，沒有嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》用藥。主要原因表現(xiàn)在：培訓工作不夠到位，無圍手術期用藥的觀念，在預防手術部位感染方面缺術前2h內(nèi)用藥；Ⅰ類切口術后用藥超過24h，Ⅱ類切口超過48h。此類病歷較多29份，占不合格數(shù)35.8%。

2.2 缺乏做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的意識

絕大多數(shù)住院患者是在沒有明確微生物學診斷的情況下使用抗菌藥物，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗做的比較少。一些病例用藥前不做藥敏試驗，而是在大量使用多種抗菌藥物療效不明顯的時候才想起來做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，而此時細菌已經(jīng)對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，此類病歷9份，占不合格數(shù)7.4%。

2.3 藥物選用不當

使用抗菌藥物用藥沒有選擇性，表現(xiàn)：①革蘭陰、陽菌不分、需氧菌和厭氧菌不分，Ⅰ類切口感染應以預防金葡菌為主，選用青霉素或一代頭孢已足夠，有些醫(yī)師則選用了三代頭孢甚至是頭孢哌酮/舒巴坦。②個體差異不分，無論年齡、身高、體質(zhì)量、基礎疾病，有些病區(qū)集中用幾種抗菌藥物，有些醫(yī)師新生兒不按日齡調(diào)整劑量，病歷上無體質(zhì)量記載，不知道是如何計算劑量的。③感染部位不分、感染的嚴重程度不分，長期性“經(jīng)驗用藥”，不做標本培養(yǎng)、藥敏實驗和耐藥菌株試驗。手術預防性用藥非常普遍，其中有明顯無預防指征者。預防性用藥時間過長，“檔次”過高等等，此類病歷12份，占不合格數(shù)14.8%

2.4 聯(lián)合用藥無指征、不合理

無聯(lián)用指征的輕型感染者聯(lián)合用抗菌藥物比較多見；有些醫(yī)師在患者使用1d就更換開始用其他抗菌藥物，但是在病歷上無說明，此類病歷7份，占不合格數(shù)8.6%

2.5 不了解藥物的藥動力學的特點，用法用量錯誤

因為不了解每個藥物的藥動學和藥效學特點，給藥次數(shù)和給藥間隔不合理，未結合該藥物的半衰期（T1/2）和抗菌藥物后效應制定q8h或q12h給藥，書寫是仍采取qd或?qū)懗蒪id、 tid書寫方式。大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類及多烯類抗菌藥物（二性霉素）可采用每日一次給藥方案，但是要求每次靜脈滴注時間＞1h，此類病歷5份，占不合格數(shù)6.2%

2.6 藥物調(diào)整無依據(jù)，用藥時間長

在使用抗菌藥物的病歷中發(fā)現(xiàn)，病程記錄過于簡單，沒有使用抗菌藥物的分析，更換抗菌藥物當天的病程記錄無說明。有些患者在需要使用抗菌藥物時，第一天使用一種抗生素，不知道什么原因第二天又重新?lián)Q用另外一種，病程上沒有任何記錄，有沒有做藥敏試驗，此類病歷6份，占不合格數(shù)7.4%。

2 討 論

抗生素是當前應用量最多、面最廣泛的藥物，但是不合理用藥十分嚴重，導致細菌耐藥性、治療失敗、不良反應增多。從理論上講合理用藥是要求充分發(fā)揮藥物的療效而避免或減少可能發(fā)生的不良反應?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，我們首先要分清是否是治療性應用還是預防性使用，要掌握好各自的適應證。

從我院上半年的出院病歷可以看出，存在問題最多的是：合理用藥概念不清、使用抗生素指征不強或使用抗生素無指征的比例最多，達到1/3以上。醫(yī)師應盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類以及細菌藥物敏感試驗結果選用藥物。住院患者必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果，即使門診患者也可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。對于那些危重患者在未知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

其次是用藥時間過長，檔次過高的也比較多，占病歷總數(shù)的16%。有的醫(yī)師在患者住院的第一天選用一種抗菌藥物，第二天在病歷上無任何分析說明，也沒有細菌培養(yǎng)和藥敏試驗開始換用另外一種抗菌藥物使用?？咕幬锏闹委煼桨笐C合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。應全面深入了解藥物的動力學和藥效學特點，注意藥物的選擇和用法，盡量少用所謂的“撒網(wǎng)療法”，即多種藥物合用以防漏診或誤診，這樣不僅浪費而且容易發(fā)生藥物相互作用。

不合理用藥所占比例也比較多的是藥物選用不當，占不合格病歷的14.8%。使用抗菌藥物用藥沒有選擇性，表現(xiàn)：①Ⅰ類切口感染應以預防金葡菌為主，選用青霉素或一代頭孢已足夠，有些醫(yī)師則選用了三代頭孢甚至是頭孢哌酮/舒巴坦。②個體差異不分，無論年齡、身高、體質(zhì)量或是在特殊病理如腎功能減退、肝功能減退患者抗菌藥物的使用；以及老年患者、新生兒患者、小兒患者抗菌藥物的使用和妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的使用等細節(jié)。有些病區(qū)集中用幾種抗菌藥物，有些醫(yī)師新生兒不按日齡調(diào)整劑量，病歷上無體質(zhì)量記載，不知道是如何計算劑量的。③感染部位不分、感染的嚴重程度不分，長期性“經(jīng)驗用藥”，不做標本培養(yǎng)、藥敏實驗和耐藥菌株試驗，沒有按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥；給藥途徑選擇不規(guī)范，輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應給予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡惨吮M量避免。

預防手術后切口感染，以及清潔—污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染，它要求根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防性用抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價相對較低的品種。接受清潔手術者，在術前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3h，或失血量大可以在手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4h，總的預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h。手術時間較短（＜2h）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24h，必要時延長至48h。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已經(jīng)形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。手術無污染，通常不用抗菌藥物，僅在手術范圍大、時間長、污染機會增加，異物植入手術如人工關節(jié)置換、高齡或免疫缺陷者等高危人群情況下使用。由于開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已經(jīng)造成手術野嚴重污染的手術，需要預防性用抗菌藥物。術前已經(jīng)存在細菌性感染的手術，屬于抗菌藥物治療性使用，不屬于預防性應用范疇。

3 結 論

針對以上出現(xiàn)的諸多問題，每位醫(yī)務人員都要認真對待，從多個方面抓起，牢牢掌握《抗菌藥物合理應用指導原則》，更好的合理使用抗菌藥物。該用的用，不該用的不用，該單一不用聯(lián)合，該用窄不用廣，要求到位而不越位的去治療患者。

3.1 加強對抗菌藥物合理應用知識的培訓

結合醫(yī)院實際情況，對臨床醫(yī)師和藥師進行培訓，把合理使用抗感染藥物和醫(yī)院感染相關知識及《抗菌藥物臨床應用指導原則》作為培訓的重要內(nèi)容。各級醫(yī)務人員要自覺地學習微生物學、感染病學和抗菌藥物學等相關學科的知識，以提高抗菌藥物的使用水平。

3.2 醫(yī)院要加大管理力度；對使用抗菌藥物應用混亂的科室和個人進行通報，對屢次檢查中均被查到的人員給予嚴厲處理，規(guī)范其抗菌藥物使用行為，并做出相應的經(jīng)濟處罰。

3.3 重點突破，建立長效機制

治理抗菌藥物不合理使用是一項系統(tǒng)工程，各科室都要重視起來，根據(jù)病情需要，按照臨床治療用藥方案需要，提高制定合理用藥方案的水平，制定出本科室抗菌藥物使用原則，逐步規(guī)范，最終達到合理使用抗菌藥物。

[1] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[M]衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號

[2] 《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號

[3] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007.

R978.1

A

1671-8194（2013）15-0385-02