中西醫(yī)結(jié)合治療梅毒性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例

杜景辰 祝琳琳 李 萌 趙珮瑩 王 琪

（黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

中西醫(yī)結(jié)合治療梅毒性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例

杜景辰 祝琳琳 李 萌 趙珮瑩 王 琪

（黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

動(dòng)脈瘤；梅毒；人工血管

1 病例介紹

患者男性，55歲，以右腹股溝搏動(dòng)性腫物入院。1年前右腹股溝區(qū)出現(xiàn)1處鴿卵大小搏動(dòng)性腫物，1年來腫物無明顯增大。20d前摔傷后誘使腫物逐漸增大，伴局部疼痛。查體：右腹股溝區(qū)手拳大小搏動(dòng)性腫物，腫物表面皮膚色素沉著，皮膚菲薄伴點(diǎn)狀破潰出血，腫物周圍皮膚紅腫、皮溫高；右下肢足背、脛后動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：12.85×109/L；中性比率：83.9%。免疫學(xué)檢查：梅毒抗體陽性。CTA檢查顯示假性動(dòng)脈瘤位于右側(cè)股淺動(dòng)脈與股深動(dòng)脈分叉處。

2 治 療

在全麻下于右下腹切口腹膜外入路顯露髂內(nèi)外動(dòng)脈，右大腿內(nèi)側(cè)切口顯露股淺動(dòng)脈中段，人工血管端側(cè)吻合兩端，皮下隧道盡量遠(yuǎn)離動(dòng)脈瘤以及繼發(fā)感染區(qū)域。結(jié)扎上段吻合口遠(yuǎn)端的髂外動(dòng)脈和下段吻合口近端的股淺動(dòng)脈，用以阻斷動(dòng)脈瘤處血供。血管搭橋與供應(yīng)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)操作完畢后，腹股溝區(qū)腫物搏動(dòng)性消失。但動(dòng)脈瘤處皮膚切開后仍有出血，無法繼續(xù)進(jìn)行清除和修補(bǔ)破損處動(dòng)脈，故予以局部彈力繃帶加壓包扎止血。術(shù)后給予抗炎以及抗凝治療。2d后松解彈力繃帶，可見壓迫處無活動(dòng)性出血，沿術(shù)中皮膚切開處形成充滿血凝塊的竇道。每日竇道處換藥清楚少量積血，并采用美寶濕潤燒傷膏制作的無菌紗布條填充竇道處。術(shù)后病人右下肢足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，末梢血運(yùn)良好。竇道處經(jīng)換藥逐漸生成新鮮肉芽組織，術(shù)后50d竇道愈合。

3 討 論

假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁全層破裂出血。由于血管周圍有較厚的軟組織，在血管破口周圍形成血腫，因動(dòng)脈搏動(dòng)的持續(xù)沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動(dòng)性血腫。在晚期梅毒患者中梅毒螺旋體可侵及主動(dòng)脈壁并形成慢性炎癥性改變，導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤的發(fā)生，但導(dǎo)致外周動(dòng)脈瘤的情況并不多見[1]。針對(duì)此例患者的手術(shù)方式主要有以下幾點(diǎn)考慮：①直接針對(duì)病變局部進(jìn)行動(dòng)脈瘤切除或血腫清除、動(dòng)脈修補(bǔ)的方法并不可取。由于未對(duì)瘤體供應(yīng)血管進(jìn)行處理，局部切開會(huì)由于高壓血流噴出而喪失術(shù)野，從而導(dǎo)致病人失血死亡。②血管外科對(duì)于處理某些部位的動(dòng)脈瘤或者動(dòng)脈破裂時(shí)，越來越多地應(yīng)用到覆膜支架。但本例病人動(dòng)脈瘤發(fā)生部位位于股淺、股深動(dòng)脈分叉處，應(yīng)用覆膜支架勢必要封閉股深動(dòng)脈開口，從而影響到患者肢體的血供。此外，患者動(dòng)脈瘤發(fā)生部位存在感染表現(xiàn)，為移植物禁忌。③采用髂外動(dòng)脈—股淺動(dòng)脈人工血管搭橋可以保證肢體遠(yuǎn)端血供，搭橋手術(shù)后結(jié)扎髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端和股淺動(dòng)脈近端以阻斷動(dòng)脈瘤處血供，為下一步處理瘤體創(chuàng)造手術(shù)條件。本例患者動(dòng)脈瘤局部切開后仍有出血，考慮出血原因在于髂內(nèi)動(dòng)脈通過側(cè)枝血管與股深動(dòng)脈相交通，通過股深動(dòng)脈返流血液。但結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈會(huì)影響盆腔及股骨頭供血，而且通過側(cè)枝循環(huán)返血時(shí)動(dòng)脈壓力不高，預(yù)測可以通過壓迫止血，故未結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)中顯露時(shí)于髂內(nèi)動(dòng)脈起始部留置阻斷帶暫不結(jié)扎，以備瘤體處切開出血難以控制再行結(jié)扎。手術(shù)過程中由于局部壓迫止血導(dǎo)致腹股溝區(qū)形成一處充滿血凝塊的竇道。術(shù)后換藥時(shí)以蠶食法每次少量清除血凝塊，以防過度處理導(dǎo)致局部二次出血。由于術(shù)前動(dòng)脈瘤部位有明顯炎性表現(xiàn)，故術(shù)后此處為感染性竇道。美寶燒傷濕潤膏主要成分為黃芩、黃連、黃柏，能夠清熱解毒，可起到抗感染作用。此外，美寶燒傷濕潤膏可以通過使創(chuàng)面保持濕潤為組織細(xì)胞再生提供近似生理的生長環(huán)境，調(diào)節(jié)上皮組織與結(jié)締組織的生長比例，從而促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)愈合。

臨床對(duì)于假性動(dòng)脈瘤的處理原則首先是防止動(dòng)脈瘤繼續(xù)發(fā)展破裂而導(dǎo)致病人死亡，其次還要保證病變動(dòng)脈所支配靶器官的血供，而具體手術(shù)方式需要根據(jù)瘤體發(fā)生部位和涉及的供應(yīng)動(dòng)脈有不同選擇，人工血管旁路術(shù)是不得已的方法，有學(xué)者建議人工血管距瘤體至少3cm[2]。本例患者動(dòng)脈破裂處位于緊鄰股深、股淺動(dòng)脈分叉處，血腫壓迫已影響肢體供血，而且局部伴有明顯感染，本術(shù)式在清除動(dòng)脈瘤的同時(shí)恢復(fù)了肢體血供，并保留髂內(nèi)動(dòng)脈與股深動(dòng)脈，對(duì)動(dòng)脈支配部位有重要意義。

[1] 牛軍.梅毒性心血管病患者的治療[J].中外健康文摘,2012,9(31): 167-169.

[2] 趙渝,時(shí)德.感染性周圍動(dòng)脈瘤的診治[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,11(4):286-287.

R759.1

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1671-8194（2013）15-0297-02