腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科應(yīng)用中的觀察

蘇 芳

廣西省南寧市第三人民醫(yī)院，廣西南寧 530003

產(chǎn)婦分娩時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性以及難以忍受的疼痛，此種疼痛不僅使產(chǎn)婦感到煩躁以及痛苦，而且對(duì)分娩過程中的胎兒造成不利影響。因此，在產(chǎn)婦分娩時(shí)實(shí)施鎮(zhèn)痛措施是十分重要的。目前，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）是公認(rèn)為鎮(zhèn)痛效果最好的麻醉，在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用。下面就對(duì)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)生機(jī)制、對(duì)母體以及胎兒的影響；腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯的操作方法、用藥選擇以及用藥方法、對(duì)產(chǎn)程以及宮縮的影響、產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及在妊娠高血壓疾病孕婦分娩中的應(yīng)用前景進(jìn)行綜述?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 分娩疼痛產(chǎn)生機(jī)制

分娩疼痛產(chǎn)生的機(jī)制比較復(fù)雜，不同的產(chǎn)程階段的疼痛具有不同的特點(diǎn)：①第一產(chǎn)程的疼痛主要來(lái)自子宮體的規(guī)律性收縮以及子宮下段的擴(kuò)張。當(dāng)處于潛伏期時(shí)，子宮壓力較小，子宮收縮強(qiáng)度小，疼痛通過T10～T12節(jié)段傳入脊髓。一旦進(jìn)入到活躍期，官腔內(nèi)壓力升高，子宮韌帶及腹膜受到牽拉，子宮壁血管一時(shí)性閉塞，使組織缺血缺氧，近半數(shù)的產(chǎn)婦疼痛以腰部為主，有時(shí)放射到髂部和骶部，當(dāng)宮頸擴(kuò)張至7～8 cm時(shí)[1]，疼痛最為劇烈。②第二產(chǎn)程的疼痛主要來(lái)源于陰道、會(huì)陰的膨脹以及子宮的持續(xù)性收縮。由陰部神經(jīng)傳入S2～S4脊髓節(jié)段，此時(shí)的疼痛可以定位為銳痛。③第三產(chǎn)程的疼痛相對(duì)于前兩產(chǎn)程而言，得到了顯著減輕。

2 分娩疼痛對(duì)母體以及胎兒的影響分析

①心血管系統(tǒng)的孕婦心排血量對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)與未孕婦女相比，較為明顯。這主要是因?yàn)樾呐叛恳约笆湛s壓的升高會(huì)增加心臟負(fù)荷，患有心臟病或者原發(fā)性高血壓、重度貧血的產(chǎn)婦，就會(huì)導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化，從而影響自身健康；②呼吸系統(tǒng)孕婦在分娩時(shí)產(chǎn)生的疼痛可能會(huì)導(dǎo)致過度通氣，降低血液中動(dòng)脈血二氧化碳分壓；若孕婦有低碳酸血癥，分娩疼痛就會(huì)導(dǎo)致短暫的慢通氣，降低血液中動(dòng)脈血氧分壓，當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓值＜70 mmHg時(shí)[2]，胎兒的動(dòng)脈血氧值也會(huì)降低，胎兒就會(huì)面臨生命危險(xiǎn)。③其他方面的分娩疼痛也會(huì)誘發(fā)神經(jīng)興奮，從而母體的新陳代謝以及氧氣消耗量，降低胃腸動(dòng)力等。都會(huì)對(duì)母體帶來(lái)一定的副作用，影響產(chǎn)程的進(jìn)展。

產(chǎn)婦在分娩過程中，周期性的子宮收縮達(dá)到高峰時(shí)，會(huì)減少間歇性絨毛間血流量，從而導(dǎo)致胎盤氣體交換量減少；加上分娩帶來(lái)的疼痛，致使產(chǎn)婦過度換氣，降低母體血紅蛋白攜氧量，胎盤氣體交換量在此基礎(chǔ)上更加減少。另外，母體分娩中消耗過多的體力，就會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒現(xiàn)象，這些因素都會(huì)危機(jī)胎兒生命。

3 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯的操作方法

腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）的操作方法主要有兩種，分別為單間隙法以及兩間隙法。目前最為流行的是采用單間隙法中的針套針法，其操作方法為：首先產(chǎn)程進(jìn)入活躍期時(shí)，建立液體通路，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位；然后，選擇L3～L4或L4～L5脊椎間隙，采用17～18 號(hào)Tuohy 針行硬膜外腔穿刺[3]；隨后，在確定針尖已經(jīng)在硬膜外腔后采用25 號(hào)Sprotte 針通過Tuohy 針腔行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺；確認(rèn)有清澈的腦脊液流出后，注入局部麻醉藥；最后，退出腰麻針。

4 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯的用藥選擇

4.1 局部麻醉藥

局部麻醉藥物對(duì)于減輕身體疼痛有著顯著的效果，尤其是對(duì)于第一產(chǎn)程以及第二產(chǎn)程的孕婦。現(xiàn)有的局部麻醉藥主要有羅哌卡因和布比卡因，羅哌卡因的脂溶性低于布比卡因，是第一個(gè)人工合成的純單一s型映相體的局麻藥，對(duì)心血管產(chǎn)生的不良反應(yīng)明顯低于布比卡因[4]。在臨床中，羅哌卡因的藥理性對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用較低，同時(shí)阻滯時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)子宮血流沒有明顯的影響，加上麻醉效果好，因此，在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用前景比布比卡因好。

4.2 阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥

阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)以及不會(huì)發(fā)生低血壓等現(xiàn)象，在產(chǎn)婦第一產(chǎn)程中得到廣泛應(yīng)用。由于在第二產(chǎn)程中，單獨(dú)鎮(zhèn)痛效果不佳，因此，采用局麻藥聯(lián)合阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥已經(jīng)成為腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯的主要方法。將兩種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合使用能夠彌補(bǔ)單用阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛不強(qiáng)的缺點(diǎn)，同時(shí)也能夠減少局麻藥的用量，對(duì)產(chǎn)婦身體的不良反應(yīng)小。已經(jīng)國(guó)外學(xué)者已經(jīng)證實(shí)了這一觀點(diǎn)[5]，將脂容性阿片類藥(芬太尼)和水溶性阿片類藥嗎啡及局麻藥聯(lián)合使用，明顯的延長(zhǎng)了陣痛時(shí)間，同時(shí)不良反應(yīng)也較小。

4.3 其他藥物

α2受體激動(dòng)劑可樂定，其鞘內(nèi)給藥無(wú)呼吸抑制于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮對(duì)母兒無(wú)不可逆的不良影響，但低血壓發(fā)生較多。于局麻藥和阿片類藥物符合運(yùn)用時(shí)能延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。咪達(dá)唑侖用于鞘內(nèi)可起到協(xié)同作用，其安全性和優(yōu)越性有待進(jìn)一步證實(shí)。

5 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯對(duì)產(chǎn)程以及宮縮的影響

5.1 第一產(chǎn)程

使用分娩鎮(zhèn)痛能使疼痛明顯減輕，夠保證產(chǎn)婦充分的休息和進(jìn)食，為第二產(chǎn)程的分娩蓄積精力。Chen 等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)在第一產(chǎn)程早期應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛，第一、二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間和分娩方式、Apgar 評(píng)分、嬰兒血?dú)夥治龅戎笜?biāo)與未應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛者無(wú)明顯差異；單祥英等認(rèn)為在潛伏期即開始使用藥物分娩鎮(zhèn)痛，宮頸擴(kuò)張加速，第一產(chǎn)程明顯縮短。

5.2 第二產(chǎn)程

當(dāng)宮口開8～9 cm時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，保持第二產(chǎn)程無(wú)鎮(zhèn)痛狀態(tài)，宮縮時(shí)產(chǎn)婦能積極主動(dòng)屏氣用力，第二產(chǎn)程顯著縮短。雖然第二產(chǎn)程在無(wú)鎮(zhèn)痛狀態(tài)，但仍能保持產(chǎn)道松弛，可滿足陰道助產(chǎn)要求。嚴(yán)重的產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷減少?？梢姷谝划a(chǎn)程恰當(dāng)使用藥物分娩鎮(zhèn)痛，將更利于胎兒的安全性和產(chǎn)婦分娩舒適性的要求。如第一產(chǎn)程未及時(shí)停藥，因藥物分娩鎮(zhèn)痛對(duì)神經(jīng)的阻滯作用，在一定程度上可使胎位異常率增高，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。

5.3 第三、四產(chǎn)程

研究顯示，應(yīng)用藥物性分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)后2 h 內(nèi)出血量，產(chǎn)后首次自主排尿和肛門排氣時(shí)間均與未行藥物分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新生兒的Apgar 評(píng)分及15 min、2 h NAcs 評(píng)估及吸吮力與未行藥物分娩鎮(zhèn)痛分娩的新生兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)婦乳汁分泌主要由于垂體泌乳素、糖皮質(zhì)激素、雌激素等對(duì)乳腺細(xì)胞上泌乳素受體的作用[7]。而泌乳素分泌主要與哺乳有關(guān)，哺乳刺激泌乳素分泌增加。應(yīng)用藥物分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，在產(chǎn)程中能得到休息，產(chǎn)后能有精力進(jìn)行母嬰喂養(yǎng)。因此分娩鎮(zhèn)痛有利于提高母乳喂養(yǎng)成功率。

6 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的副作用

①引起低血壓。產(chǎn)生低血壓的主要原因?yàn)榻桓猩窠?jīng)滯導(dǎo)致血管擴(kuò)張以及低血壓綜合征等，對(duì)其副作用應(yīng)讓孕婦取左側(cè)臥位，加快輸液量，若有必要可以采用血管收縮藥物，例如：甲氧胺、麻黃堿等；②引起頭痛。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腰麻針的直徑越小，頭痛的發(fā)生率越高。與傳統(tǒng)的腰麻針相比，頭痛發(fā)生率明顯降低；③抑制呼吸。是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，鞘內(nèi)注射芬太尼所導(dǎo)致的呼吸抑制往往較為迅速，其發(fā)生率約為0.01%～0.1%[8]，因此，因此任何接受CSEA 的患者在蛛網(wǎng)膜下腔給予阿片類藥物后，均需監(jiān)測(cè)其呼吸功能20 mim 以上；④引起胎心減慢。最近國(guó)外學(xué)者報(bào)道[9]，鞘內(nèi)注射10 μg 舒芬太尼約有15%的孕婦發(fā)生胎心減慢現(xiàn)象，這種現(xiàn)象往往會(huì)自我調(diào)整，并不伴隨著母體血壓下降。引起胎心減慢的主要原因?yàn)椋航桓猩窠?jīng)阻滯以及疼痛減輕都能夠降低血壓，從而發(fā)生胎心減慢；另外一方面，使用麻醉之后，母體疼痛減輕，母體血中的茶酚胺就會(huì)突然下降，從而增加子宮張力，加大宮腔內(nèi)的壓力，致使胎心減慢。因此，對(duì)于此種現(xiàn)象，在使用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯之后，必須嚴(yán)密監(jiān)視胎心變化情況；⑤其他副作用。產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐以及皮膚瘙癢等癥狀，針對(duì)此種癥狀，需要對(duì)癥處理，癥狀會(huì)消失。一般情況下，不會(huì)影響產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量。

7 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯在妊娠高血壓疾病孕婦分娩中的應(yīng)用前景

目前尚缺乏大樣本的研究，但有部分研究表明[10]，CSEA 應(yīng)用于妊娠合并心臟疾病孕婦分娩，可以降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。考慮原因如下：①通過交感神經(jīng)阻滯、疼痛的減輕，抑制小血管痙攣，引起血管擴(kuò)張，降低產(chǎn)時(shí)子癇的發(fā)生率；②同時(shí)血管擴(kuò)張使得回心血量降低，收縮壓下降，心臟負(fù)荷減輕。而冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)黾有募〉难汗?yīng)，心收縮力增強(qiáng)。從而降低妊娠合并心臟疾病的孕婦分娩過程中發(fā)生心衰及嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在分娩鎮(zhèn)痛中使用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯時(shí)，應(yīng)時(shí)刻檢測(cè)孕婦的血壓、呼吸以及胎兒的心律情況，隨時(shí)了解產(chǎn)婦的宮縮狀態(tài)，密切關(guān)注產(chǎn)婦的不良反應(yīng)以及產(chǎn)程進(jìn)展，將不良反應(yīng)降低到最低。由于國(guó)內(nèi)技術(shù)以及人們觀念的制約，分娩鎮(zhèn)痛的開展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，其中存在的問題還需要進(jìn)一步的完善。

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