胃癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃的臨床分析

孟凡波 戴麗婷 田大宇

1.遼源市中心醫(yī)院普外科，吉林遼源 136200；2.遼源市中醫(yī)院供應(yīng)室，吉林遼源 136200；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外一科，遼寧大連 116011

胃癌一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率以及病死率在世界范圍內(nèi)惡性腫瘤中均居于前列[1]。目前，臨床認(rèn)為外科手術(shù)治療是根治胃癌最有效的方法之一。因進(jìn)展期胃癌患者大多存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，即便實(shí)施根治術(shù)后患者仍存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移甚至是死亡的危險(xiǎn)[2]。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是胃癌預(yù)后的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，認(rèn)為胃癌患者的淋巴結(jié)清掃程度與臨床預(yù)后有著密切關(guān)系,但關(guān)于胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的清掃范圍目前尚存在較大爭議[3]。該文就胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的清掃范圍作一綜述，以饗讀者。

1 胃癌淋巴結(jié)清掃的理論基礎(chǔ)

1.1 胃癌淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)以及淋巴轉(zhuǎn)移分析

胃部及其周圍分布著豐富的毛細(xì)淋巴管以及淋巴組織，胃部靜脈的走形變化較多，而胃淋巴系統(tǒng)主要沿靜脈回流，這就使胃部淋巴網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜化[2]。大量臨床研究證實(shí)，根據(jù)動(dòng)脈能夠準(zhǔn)確描述胃部淋巴回流系統(tǒng)，因靜脈所伴行的動(dòng)脈是固定的。20世紀(jì)50～60年代，日本開創(chuàng)了以D2或者D2淋巴結(jié)清掃的胃癌根治術(shù)，顯著提高了胃癌患者的5年生存率，充分證實(shí)對(duì)于胃癌患者實(shí)施徹底淋巴結(jié)清掃能夠改善患者的預(yù)后[4]。且臨床研究資料顯示，胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床預(yù)后之間有著密切關(guān)系[5]。故認(rèn)為對(duì)于胃癌患者，特別是對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者，在進(jìn)行胃癌根治術(shù)過程中應(yīng)實(shí)施淋巴結(jié)徹底清掃。

1.2 胃癌淋巴結(jié)清掃的臨床病理生理基礎(chǔ)

臨床早期治療胃癌的方法主要是臟器切輸出，但在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，單純擴(kuò)大手術(shù)不僅不會(huì)受到良好的臨床效果，反而將引起術(shù)后并發(fā)癥以及死亡率升高，患者的生活質(zhì)量也將明顯降低[3]。故對(duì)于腫瘤的外科治療不應(yīng)僅僅是進(jìn)行器官切除，而應(yīng)包括淋巴系統(tǒng)的處理，進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)徹底清除方可實(shí)現(xiàn)根治惡性腫瘤的根本目的。隨著癌癥生物學(xué)研究的深入，研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前，即已存在遠(yuǎn)處腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，并在臨床實(shí)踐中獲得證實(shí)[7]。目前，臨床外科治療中也證實(shí)，無論如何擴(kuò)大外科手術(shù)治療范圍，最終也難以徹底清除癌細(xì)胞，故從本質(zhì)意義上講仍屬于局部治療[8]。相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究亦顯示，對(duì)胃癌以及結(jié)直腸癌患者行根治性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)或者淋巴結(jié)切除術(shù)，在術(shù)后生存率方面并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。

2 胃癌淋巴結(jié)的清掃研究及分歧

目前，對(duì)于胃癌的外科治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于其具體操作目前尚存在較大的爭議，特別是對(duì)于胃癌淋巴結(jié)清掃范圍的爭議最為激烈。以日本、中國為代表的亞洲國家以及部分歐美國家學(xué)者認(rèn)為[4]，對(duì)于胃癌患者應(yīng)實(shí)施廣泛性淋巴結(jié)清掃（ELND）進(jìn)行治療，可提高患者的5年生存率并降低死亡率，而許多歐美以及南非等國家研究者則認(rèn)為，對(duì)胃癌患者擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不會(huì)提高患者的生存率，且還將增加患者的死亡率[6]。

日本胃癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)居于首位，對(duì)于胃癌外科治療的研究也頗具優(yōu)勢(shì)以及權(quán)威性[6]。在胃癌外科治療方面，日本倡導(dǎo)行ELND 進(jìn)行治療，且有大量臨床研究證實(shí)可取得顯著療效。尤其是D2術(shù)式已被認(rèn)為進(jìn)展期胃癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證以及適應(yīng)證，并熟練掌握手術(shù)操作，嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)范要求，多可提高患者的5年生存率[7]。但由于這些研究多屬于回顧性總結(jié)，缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，故許多西方國家學(xué)者認(rèn)為這些研究存在方法學(xué)方面的缺陷，其結(jié)論缺乏可靠性[8]。但也有學(xué)者認(rèn)為，雖然西方研究屬于前瞻性以及隨機(jī)對(duì)照研究，卻多缺乏大樣本病理，且參與研究的醫(yī)生較多，其結(jié)論亦缺乏可靠性[5]。此外，東西方國家的胃癌手術(shù)精細(xì)度、患者的形體以及基礎(chǔ)疾病等方面的差異均影響了手術(shù)操作及效果，這就造成了東西方國家在淋巴結(jié)清掃范圍方面的分歧[8]。

3 胃癌淋巴結(jié)清掃范圍及其研究進(jìn)展

3.1 胃癌淋巴結(jié)清掃原則

關(guān)于胃癌的治療，臨床主張爭取A級(jí)根治。對(duì)于早期胃癌，建議實(shí)施改良D2清掃術(shù)，而對(duì)于進(jìn)展期胃癌，通常建議實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)D2清掃術(shù)，對(duì)于個(gè)別患者，應(yīng)根據(jù)其具體情況實(shí)施淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃術(shù)，在術(shù)前應(yīng)先實(shí)施電子胃鏡、腔內(nèi)超聲、病理學(xué)、腫瘤標(biāo)記物、CT 以及MRI檢查，以全面實(shí)施術(shù)前病理期評(píng)估。同時(shí)，應(yīng)充分結(jié)合胃癌自身的生物學(xué)特征他以及臨床分期評(píng)估，并在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上合理選擇個(gè)體化的手術(shù)方案[9]。

3.2 胃癌淋巴結(jié)清掃范圍研究

相關(guān)研究資料顯示[10]，對(duì)于胃癌患者行D2切除能夠提高臨床2 站淋巴結(jié)受累者的根治率，目前該術(shù)式被認(rèn)為是進(jìn)展期胃癌臨床治療的臨床術(shù)式。流行病學(xué)研究資料顯示，早期胃癌（EGC）在胃癌患者中所占的比例有上升的趨勢(shì)，對(duì)于這類患者不宜實(shí)施D2手術(shù)[11]。目前，臨床主張實(shí)施局部切除術(shù)或者腹腔鏡切除術(shù)，內(nèi)窺鏡黏膜切除術(shù)等縮小術(shù)式在臨床中也有應(yīng)用。臨床研究證實(shí)這些術(shù)式能夠達(dá)到胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)相同的5年以及10年生存率[2]。

對(duì)于進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)的清掃范圍，如以D2清掃術(shù)作為基本術(shù)式，可根據(jù)病灶范圍確定清掃范圍。對(duì)于進(jìn)展期胃下部淋巴結(jié)的清掃，主要根據(jù)淋巴結(jié)站別進(jìn)行清掃，以略超過轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別作為清掃原則，清掃范圍主要包括No.1、3、4 d 以及4sb，還可包括部分4sa、6～8a 以及1p 淋巴結(jié)。進(jìn)展期胃下部淋巴結(jié)多位于胃底、賁門，早期不易被發(fā)現(xiàn)，且分化程度比較低，而淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較高，No.1、2、3、4、7、8a 以及9～11 部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，故在清掃時(shí)應(yīng)以這些部位為主。而對(duì)于進(jìn)展期全胃癌，因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較大，且臨床分期難以準(zhǔn)確判斷，故其淋巴結(jié)清掃范圍也存在較大的爭議。目前臨床認(rèn)為，選擇性D3根治術(shù)治療進(jìn)展期全胃癌較為適宜。關(guān)于術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍，目前主張根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率判定，通常對(duì)于1、2 站應(yīng)行全部清掃；對(duì)于第3站轉(zhuǎn)移率比較高的部位，則應(yīng)予以常規(guī)清掃；對(duì)于轉(zhuǎn)移率較低者，應(yīng)根據(jù)病理因素以及術(shù)中所見確定是否進(jìn)行清掃[11]。

總之，胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，在胃癌根治術(shù)中配合合理的淋巴結(jié)清掃有利于提高患者的術(shù)后5年生存率并改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，但必須結(jié)合胃癌淋巴結(jié)的病理生理特點(diǎn)、臨床分期分期等綜合分析，合理確定淋巴結(jié)清掃范圍，方可達(dá)到胃癌根治的目的，提高患者的生存率以及生活質(zhì)量。

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