十二指腸腫瘤5 0例外科診斷與治療

王 亮 折占飛 王二明 齊 鑫 郭榮欣

鄂爾多斯市中心醫(yī)院普外三區(qū)，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000

原發(fā)性十二指腸腫瘤，其早期臨床癥狀缺乏特異性，常常會(huì)因表現(xiàn)的隱匿而延誤治療。為探討十二指腸腫瘤的臨床診斷及外科治療效果，該研究回顧性分析該院2008年3月—2009年5月期間收治的50例十二指腸腫瘤患者相關(guān)資料，并介紹外科診斷與治療體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

全部病例 50例，其中男31例，女19例；年齡33～75歲，中位年齡56.1歲。全部患者均為手術(shù)病例，病理資料完整，其中45例有隨訪資料。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床癥狀

臨床癥狀表現(xiàn)無典型性，一般多隨部位的不同而不同。其中腫瘤位于十二指腸乳頭上方者10例，主要表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛、嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物。腫瘤位于乳頭周圍者29例，均出現(xiàn)梗阻性黃疸，患者皮膚、眼睛黃染，多出現(xiàn)皮膚瘙癢，部分還伴有上腹部不適和隱痛，少數(shù)伴有不規(guī)則發(fā)熱，甚至寒顫，臨床捫診可觸及腫大的膽囊。腫瘤在下方者11例，均表現(xiàn)為上腹部疼痛，或伴有嘔吐，嘔吐物均為胃內(nèi)容物并包含膽汁，或出現(xiàn)嘔血、黑便。

2.2 影像學(xué)檢查

B超檢查，17例十二指腸周圍可見大小不同腫塊，占34.0%。CT檢查20例，11例（55.0%）可見十二指腸占位性病變或肝膽管梗阻的間接征象，2例（10.0%）出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶。上消化道造影19例，12例（63.2%）表現(xiàn)為腸壁僵硬、充盈缺損、環(huán)形狹窄或龕影。內(nèi)窺鏡檢查十二指腸乳頭周圍菜花樣新生物，質(zhì)地硬而脆，易出血，黏膜呈不同程度糜爛，乳頭紅腫，開口處被血性分泌物覆蓋。

2.3 病理學(xué)診斷

在50例患者中，23例施行纖維十二指腸鏡病理活檢，行術(shù)中腫瘤組織楔形切取活8例，術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)組織學(xué)檢查29例。病理學(xué)組織診斷結(jié)果與臨床診斷符合率為94.0%（47/50）。包括十二指腸惡性腫瘤43例，其中十二指腸腺癌41例，十二指腸平滑肌肉瘤2例，良性腫瘤4例，誤診3例（均系外院就診時(shí)誤診，急性胰腺炎2例，膽總管結(jié)石1例）。病理學(xué)分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期20例，Ⅲ期17例。

2.4 外科治療效果

胰十二指腸切除40例。術(shù)后死亡2例，其中死于呼吸衰竭1例，上消化道大出血1例。術(shù)后出現(xiàn)腸瘺、胃排空延遲等并發(fā)癥者7例，除1例上消化道出現(xiàn)再次行手術(shù)治療外，其余均進(jìn)行藥物干預(yù)。

十二指腸乳頭癌局部切除，胰膽管引流術(shù)5例。

根治性胃十二指腸腫物切除3例。術(shù)后出現(xiàn)十二指腸瘺1例，非手術(shù)治愈。

十二指腸節(jié)段性切除2例。

2.5 預(yù)后

術(shù)后45例患者獲隨訪（90.0%）。胰十二指腸切除患者于圍手術(shù)期死亡2例；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡1例，死于多器官衰竭。術(shù)后 1、2、5 年生存率分別為 77.5%（31/40）、60.0%（24/40）、50.0%（20/40）。十二指腸乳頭切除5例，術(shù)后16個(gè)月死亡1例，其余均生存至今（超過3年）。十二指腸節(jié)段性切除患者2例分別于術(shù)后12個(gè)月、14個(gè)月復(fù)發(fā)死亡。

3 討論

十二指腸腫瘤臨床誤診率非常高，引起誤診的因素也較為復(fù)雜：①臨床癥狀無特異性；②癥狀表現(xiàn)多樣性；③常有并發(fā)癥的出現(xiàn)，干擾診斷；④醫(yī)生對(duì)十二指腸腫瘤的鑒別缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)。臨床上，我們常常根據(jù)癥狀來判斷腫瘤出現(xiàn)的大致位置，如乳頭上方腫瘤、乳頭周圍腫瘤以及乳頭下腫瘤。并參考嘔吐物有無膽汁來確定其所在部位。相關(guān)研究提出，腫瘤位于乳頭上方或下方的腫瘤相對(duì)少見。在該組50例患者中，10例腫瘤位于乳頭上方，占20%；11例位于乳頭下方，占22%；其余均為乳頭周圍腫瘤，占58%。與之前的研究一致，但仍需大量樣本來進(jìn)行證實(shí)。目前，臨床上用于十二指腸腫瘤診斷的方法主要包括腹部B超、CT、消化道鋇餐以及纖維十二指腸掃查幾類。CT或B超可觀察病灶在肝十二指腸韌帶、肝門、肝內(nèi)等部位侵犯情況。而十二指腸纖維內(nèi)鏡檢查均需要結(jié)合十二指腸造影進(jìn)行診斷，纖維內(nèi)鏡能夠直接觀察到病變的部位、形態(tài)、病變的范圍等，并可直接采集標(biāo)本進(jìn)行活檢，可獲取術(shù)前的取得病理依據(jù)，而后者能夠顯示出腫物的影像。

十二指腸腫瘤的治療主要以外科手術(shù)為主，并結(jié)合腫瘤的部位、病灶轉(zhuǎn)移情況、患者體質(zhì)、年齡以及其它基礎(chǔ)病變等制定詳細(xì)的治療方案。胰頭十二指腸切除是該院最常用的治療方式，切除效果較好，但值得注意的是該手術(shù)的并發(fā)癥較多。在該組中，胰十二指腸腫瘤切除術(shù)后，手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較多，發(fā)生率約為17.5%，術(shù)后1、2、5年的死亡率分別為77.5%、60.0%、50.0%。②節(jié)段性腸切除術(shù)。較多用于界線清晰、乳頭下部的小癌腫瘤或病情嚴(yán)重者，或用于不能耐受大手術(shù)的患者。③胃部根治性切除。當(dāng)腫瘤位于十二指腸近胃竇部時(shí)，需行胃部根治性切除。準(zhǔn)確的診斷是治療的關(guān)鍵和效果的保證。十二指腸與胰腺頭部的關(guān)系密切，因此建議進(jìn)展期的十二指腸腫瘤以胰頭十二指腸切除為第一選擇，以降低對(duì)胰腺的損傷。當(dāng)患者全身狀況出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，如未侵犯下腔靜脈或腸系膜血管時(shí)，則盡量采取根治性胰頭十二指腸切除術(shù)。十二指腸乳頭周圍腫瘤或氣源于乳頭周圍的黏膜，或來自于胰頭和膽總管遠(yuǎn)端，因此乳頭周圍腫瘤的切除手術(shù)多種多樣，手術(shù)指征不甚相同。在該組中采取局部切除術(shù)，胰膽管引流5例。然而在臨床上，乳頭周圍腫瘤的術(shù)前組織學(xué)診斷較為困難，很難有結(jié)果。因此，乳頭周圍腫瘤手術(shù)方法的選擇仍有待探討。

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