簡(jiǎn)述中風(fēng)后神昏中醫(yī)特色治法

邢德冰，李 寧

中風(fēng)是由于臟腑功能失調(diào)，在情志過(guò)極、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、用力過(guò)度、氣候驟變的誘發(fā)下，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，氣血逆亂，上沖犯腦，腦脈痹阻或血溢腦脈之外所致。歸納起來(lái)不外風(fēng)（肝風(fēng)）、火（肝火、心火）、痰（風(fēng)痰、濕痰、痰熱）、氣（氣逆）、虛（陰虛、氣虛、血虛）、瘀（血瘀）六端，相互作用，合而為病[1]。中風(fēng)急重癥常為神昏、閉證與脫證相互演變或同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)出嚴(yán)重的全腦病變、局部病灶體征及繼發(fā)內(nèi)臟功能障礙[2]，其中陽(yáng)性類證占大多數(shù)（87.11%）[3]。腦梗死神昏發(fā)病率16.7%，病死率20.1%。腦出血神昏發(fā)病率14.3%，病死率16.7%，可見(jiàn)缺血性中風(fēng)神昏與出血性中風(fēng)神昏發(fā)生率和病死率均較高[4]，且前者高于后者。腦中風(fēng)是一個(gè)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的疾病，及早改善神昏患者癥狀，能明顯降低患者的致殘率和死亡率。

1 中藥內(nèi)治法

中風(fēng)神昏的病機(jī)不外乎陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)逆亂，神機(jī)失常，病理產(chǎn)物痰濕、瘀血、水飲、濁毒結(jié)聚腦腑，病起于心肝腎，昏迷之后涉及肺與脾胃。但各家對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)亦有不同，治法各有側(cè)重。馬翔華等[5]在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用安宮牛黃丸和腦活素治療腦卒中伴神昏患者31例，取得較好療效。并且指出中風(fēng)神昏關(guān)鍵在于竅閉，故不論陰閉或陽(yáng)閉，均可使用，唯須早用，阻斷病情發(fā)展。林英基[6]提出辨證為神昏陽(yáng)閉的中風(fēng)，治宜豁痰開(kāi)竅、通腑泄熱佐以平肝，擬黃連溫膽湯加減。劉振華[7]指出血瘀中風(fēng)：以芳香開(kāi)竅藥配益氣活血化痰之品；出血性中風(fēng)：以辛涼開(kāi)竅配熄風(fēng)、涼血引血下行之品。程發(fā)峰等[8]分析清熱解毒治法指導(dǎo)下的中藥（清開(kāi)靈注射液、醒腦靜注射液等中藥制劑）治療急性缺血性中風(fēng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），中藥治療急性缺血性中風(fēng)與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并在改善神經(jīng)功能評(píng)分、調(diào)節(jié)炎癥因子（TNF－α、IL－6）等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于中風(fēng)神昏竅閉患者治法不外乎“開(kāi)竅”二字，針對(duì)不同病因和臨床證候，可分為涼開(kāi)法、溫開(kāi)法、化痰開(kāi)竅法等；常用的藥物如牛黃、犀角、冰片、黃連、蘇合香等；常見(jiàn)組方如溫病“三寶”、蘇合香、菖蒲郁金湯，以及現(xiàn)代制劑清開(kāi)靈、醒腦靜注射液等。

2 中藥外治法

中醫(yī)外治法治療腦病是在臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的特色療法，參與中風(fēng)昏迷急危重癥的搶救，使用方便快捷，效果明顯，是對(duì)內(nèi)治法的延伸與補(bǔ)充。主要包括鼻療法、熏蒸法、灸法、熨貼法、推拿法、灌腸法等，體現(xiàn)了中醫(yī)治療腦卒中的多學(xué)科干預(yù)、多途徑給藥、聯(lián)合全程的治療特點(diǎn)。

2.1 鼻療法 中藥鼻腔給藥及霧化吸入屬于中醫(yī)鼻療法范疇。藥物通過(guò)鼻黏膜及肺部豐富的毛細(xì)血管吸收，還可以直接通過(guò)鼻黏膜－腦脊液途徑進(jìn)入腦脊液，使藥物快速入腦[9]，許多藥物經(jīng)鼻腔給藥的生物利用度已接近100%[10]。江濤等[11]對(duì)中風(fēng)昏迷患者使用中藥?kù)F化吸入治療，發(fā)現(xiàn)其促醒率優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥少，但兩組神經(jīng)功能缺損及生活能力結(jié)果相近。

2.2 灌腸與直腸點(diǎn)滴 灌腸療法是中醫(yī)治療疾病的傳統(tǒng)方法之一，是根據(jù)“開(kāi)鬼門，潔凈府”的中醫(yī)理論，將邪毒排除體內(nèi)，使臟腑機(jī)能正常運(yùn)行。它針對(duì)中風(fēng)中臟腑疾病轉(zhuǎn)歸時(shí)痰熱腑實(shí)的關(guān)鍵病機(jī)，強(qiáng)調(diào)祛除“邪毒”，符合“上開(kāi)下瀉”法[12]。白慧梅等[13]自擬大承氣湯為基礎(chǔ)方加減中藥灌腸救治中風(fēng)急性意識(shí)障礙患者，其療效和并發(fā)癥均取得滿意結(jié)果。周舉德[14]采用清開(kāi)靈、大黃炭加生理鹽水直腸點(diǎn)滴治療腦出血昏迷患者取得一定療效。

2.3 針刺治療 實(shí)驗(yàn)研究表明[15]，針刺能降低細(xì)胞內(nèi)Ca2＋的濃度、提高SOD的活力、減少 MDA的生成、抑制海馬組織中EAA的神經(jīng)毒作用（P＜0.05）等，對(duì)保護(hù)腦細(xì)胞和減少再損傷有明顯作用。石學(xué)敏教授首創(chuàng)的中風(fēng)醒腦開(kāi)竅針?lè)╗16]在病機(jī)上強(qiáng)調(diào)“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”，選穴上以陰經(jīng)和督脈穴為主，并強(qiáng)調(diào)針刺手法的規(guī)范化，成為目前中風(fēng)病外治法的典型代表。此外還有督脈取穴法、頭體針配合治療、十三鬼穴、頭針耳針結(jié)合法等多種針刺方法。陳肖云等[17]則采用針?biāo)幗M在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上針刺強(qiáng)刺激十二井穴、水溝，電針百會(huì)、四神聰、智三針（神庭、本神），藥物組給予常規(guī)西醫(yī)治療，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗M對(duì)意識(shí)障礙患者意識(shí)恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用。王承明等[18]在常規(guī)藥物治療的同時(shí)給予上午電針百會(huì)、人中、四神聰、本神、神庭、神門、涌泉，下午電刺激治療健側(cè)正中神經(jīng)（腕關(guān)節(jié)掌面正中神經(jīng)點(diǎn)）的治療方法，對(duì)照于常規(guī)治療組有良好療效。此外還有電針?biāo)幯踅Y(jié)合也取得良好療效[19]。江基堯等[20]指出針灸和電刺激末梢神經(jīng)是對(duì)腦外傷后長(zhǎng)期昏迷患者的促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)的方法的之一。早期（急性期48h至14d）對(duì)腦卒中患者進(jìn)行針刺治療是安全、有效的[21]，而臨床上多在患者生命體征平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行針刺治療。

3 其他特殊治療

3.1 穴位注射 穴位注射兼有針刺穴位與藥物注射雙重療效，在充分發(fā)揮藥物的同時(shí)發(fā)揮腧穴作用，是古代針灸療法與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物。劉偉等[22]將腦卒中患者162例隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組78例予西醫(yī)常規(guī)治療；觀察組84例，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予醒腦靜注射液4mL，雙側(cè)風(fēng)池穴穴位注射，每側(cè)2mL，每日兩次，分三期觀察神經(jīng)功能缺損程度及昏迷程度?？偨Y(jié)出腦卒中后昏迷患者風(fēng)池穴穴位注射藥物治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，及風(fēng)池穴穴位注射可促進(jìn)昏迷患者意識(shí)恢復(fù)和神經(jīng)功能恢復(fù)。

3.2 情志治療 基于“人以五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”等基本中醫(yī)理論。情志護(hù)理是最新提出的運(yùn)用中醫(yī)理論于護(hù)理活動(dòng)中協(xié)助治療的護(hù)理措施，在一定程度上有助于減少昏迷患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善昏迷患者意識(shí)狀態(tài)，減少病死率，提高生活質(zhì)量。陳玉蘭[23]認(rèn)為在急性腦梗死昏迷患者生命體征穩(wěn)定后給予聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、冷熱、疼痛、撫摸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等刺激性護(hù)理對(duì)其意識(shí)恢復(fù)有積極意義。原文進(jìn)等[24]采用音樂(lè)療法聯(lián)合鹽酸納洛酮（NX）治療74腦出血后昏迷，連續(xù)治療30d，可使患者盡快促醒，緩解患者的血腫和神經(jīng)功能缺損。可見(jiàn)早期介入呼喚－護(hù)理模式、振動(dòng)音樂(lè)療法、皮膚、神經(jīng)刺激方法、光照刺激等特殊護(hù)理干預(yù)對(duì)中風(fēng)昏迷患者的早期促醒有積極作用。特殊護(hù)理干預(yù)不僅可改善患者臨床癥狀，并且可以作為診斷和療效預(yù)后判斷的依據(jù)之一。

4 總 結(jié)

中風(fēng)可分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用多學(xué)科干預(yù)，積極挽救腦細(xì)胞，減少殘障率，基本治則為脫水降顱壓、止血、激素、抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞、急診手術(shù)等治療方法，對(duì)存在意識(shí)障礙的患者，采用靜脈滴注促醒藥物如納洛酮等早期促醒。相對(duì)于西醫(yī)治療，中醫(yī)治療則表現(xiàn)出多途徑、多作用位點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)。除可靜脈滴注中藥針劑外，還有胃管導(dǎo)入中藥、鼻療法、灌腸、直腸滴注、針灸、穴位注射、情志治療等多種促醒方法，且在臨床試驗(yàn)中取得了一定療效，被廣泛使用于臨床，但仍然面臨著難以量化、規(guī)范化、難重復(fù)、實(shí)驗(yàn)機(jī)制研究不充分等問(wèn)題。值得指出的是超過(guò)80%患者意識(shí)恢復(fù)后仍忍受著嚴(yán)重的腦功能缺損，如失語(yǔ)、偏癱、記憶力減少或紊亂、心理障礙等后遺癥，早期促醒可以減少患者病死率，也可減少殘障率，有利于其達(dá)到遠(yuǎn)期療效和提高生活治療。

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