醫(yī)源性膽道損傷臨床預(yù)防與處置體會(huì)

王光杰

醫(yī)源性膽道損傷是指腹部手術(shù)時(shí)意外造成膽道損傷,膽管損傷最好在術(shù)中及時(shí)診斷、處理, 從而避免一系列涉及膽系、肝臟、腹腔內(nèi)以及全身的各種并發(fā)癥。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理可獲得最好效果［1］。選取2010年3月～2012年9月12例醫(yī)源性膽道損傷患者的預(yù)防及處置方法進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的12例醫(yī)源性膽道損傷患者, 其中男5例, 女7例；年齡21～72歲, 平均51歲。造成膽道損傷的手術(shù)：開腹膽囊切除術(shù)7 例, 小切口膽囊切除術(shù)3例,腹腔鏡膽囊切除術(shù)1 例, 其他手術(shù)1 例。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出, 手術(shù)中膽道造影膽管顯影中斷、狹窄或造影劑外溢。對(duì)于可疑的病例, 均應(yīng)行必要的輔助檢查。損傷性質(zhì)：膽總管橫斷6例；膽總管縫扎2例；肝總管橫斷3例；肝管縫扎1例。Ⅰ類損傷8例, Ⅱ類損傷2例, Ⅲ類損傷2例。

1.2 處理 行膽管狹窄修復(fù)手術(shù)還是行膽腸Roux-en-Y吻合更合適。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者均認(rèn)為對(duì)狹窄段膽管比較局限、位置不高者, 可嘗試施行膽管狹窄修復(fù)手術(shù), 包括狹窄段膽管整形修復(fù)、狹窄段膽管整形+自身組織修補(bǔ)以及狹窄膽管切除膽管對(duì)端吻合等, 其優(yōu)點(diǎn)是可以保留Oddi括約肌功能, 避免反流性膽管炎, 否則可行膽腸吻合手術(shù)。12例病例均進(jìn)行了損傷部位的修補(bǔ), 其中7例施行了膽腸吻合術(shù), 分別為肝總管空腸Roux-en-y吻合2例, 肝門膽管空腸Roux-en-y吻合4例, 左右肝管整形空腸Roux-en-y吻合1例。

2 結(jié)果

12例膽管損傷最好在術(shù)中及時(shí)診斷、處理。治愈11例,術(shù)后6 個(gè)月～1 年出現(xiàn)膽道狹窄、膽管炎癥狀者1 例。

3 討論

膽道損傷時(shí)膽管系統(tǒng)的完整性和通暢性受到破壞, 只有及時(shí)矯正所出現(xiàn)的具體病變、恢復(fù)膽管系統(tǒng)的完整性和通暢性, 才能阻斷后續(xù)發(fā)生的病理改變。因此, 治療膽道損傷時(shí)應(yīng)遵循“及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早處理”的原則［2］。對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽道損傷, 無論其復(fù)雜程度如何, 均應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科?？漆t(yī)生即時(shí)處理。因?yàn)榇藭r(shí)局部解剖比較清晰、周圍炎癥反應(yīng)較輕、組織條件良好, 重建后的愈合過程相對(duì)簡(jiǎn)單, 后期狹窄率較低。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理可獲得最好效果。處理措施應(yīng)充分考慮到術(shù)后可能出現(xiàn)的膽漏或膽道狹窄；應(yīng)維持近端膽管的長(zhǎng)度, 不要犧牲膽管組織, 為萬不得已的下次手術(shù)做好準(zhǔn)備。膽管損傷后各種處理方法的效果表明, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷以膽管修補(bǔ)加T管引流效果最好, 再手術(shù)率約為3%。膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)再手術(shù)率為6%。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的處理, 必須找到并分離出損傷或者狹窄近段的正常膽管黏膜；Roux-en-Y吻合的膽枝腸袢超過70 cm,用可吸收線黏膜對(duì)黏膜間斷縫合。術(shù)后診斷膽道損傷的時(shí)間很重要,如果在術(shù)后24～48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)為膽管損傷, 此時(shí)患者局部炎癥反應(yīng)較輕、水腫不明顯, 且手術(shù)探查證實(shí)局部組織解剖結(jié)構(gòu)清楚, 可以按術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷處理。

行匯合部延伸至左肝管的膽腸Rouxen-Y吻合為最佳治療方法。端端吻合吻合口的張力會(huì)較大；肝總管和膽總管的血供特點(diǎn)為左右肝管匯合部及胰頭段較豐富, 而十二指腸上段則比較稀少。Mercado等的研究顯示在匯合部以下行膽腸吻合需要再次手術(shù)的機(jī)會(huì)要大于在匯合部行膽腸吻合；在行端端吻合的病例中, 長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)約50%的患者會(huì)出現(xiàn)狹窄［2］；膽管損傷部位越高, 右肝動(dòng)脈損傷的機(jī)會(huì)越大, 右肝動(dòng)脈受損后, 剩余的肝外膽管整個(gè)循環(huán)血供則需依靠左肝動(dòng)脈, 高位的吻合方能保證吻合口的血供。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽道損傷, 及時(shí)的修復(fù), 可取得最佳的治療效果。術(shù)后幾小時(shí)或稍長(zhǎng)時(shí)間發(fā)現(xiàn)膽汁外漏或膽漏, 48 h內(nèi)腹腔引流量增加, 出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的癥狀、體征, 并有加重的趨勢(shì), 應(yīng)急診手術(shù)探查, 引流腹腔、引流膽管。手術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)的肝外膽管橫斷傷或結(jié)扎, 術(shù)后出現(xiàn)梗阻性黃疸, 除合并膽汁性腹膜炎、腹痛、高熱時(shí)需要急診手術(shù)外, 原則上應(yīng)早期手術(shù)。在明確診斷, 并做好了再次手術(shù)的準(zhǔn)備, 應(yīng)于術(shù)后7～10 d后再次手術(shù), 一般行肝總管與空腸Rouxen-Y吻合術(shù)。

［1］ 田雨霖 . 膽囊切除與膽管損傷 . 中國(guó)實(shí)用外科雜志 , 2005,25(9)：534-536.

［2］ 洪池,高越. 醫(yī)源性膽道損傷的不可忽視性及其防治策略. 中華肝膽外科雜志 , 2005,11(3)：152-154.