缺血性視神經(jīng)病變治療進(jìn)展

黃小東 冀建平 李志英

缺血性視神經(jīng)病變 (ischemic optic neuropathy,ION)是指視神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)生循環(huán)障礙引起的急性視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的病損及其繼發(fā)的視功能損害。根據(jù)發(fā)病部位分為前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy,AION)和后部缺血性視神經(jīng)病變(posterior ischemic optic neuropathy,PION),根據(jù)病因不同,將前部缺血性視神經(jīng)病變分為動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(arteritic AION,A-AION)和非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic AION,NA-AION),將后部缺血性視神經(jīng)病變分為動(dòng)脈炎性后部缺血性視神經(jīng)病變(arteritic PION,A-PION)、非動(dòng)脈炎性后部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic PION,NA-PION)和手術(shù)相關(guān)性后部缺血性視神經(jīng)病變(surgical PION)[1]。在我國(guó)缺血性視神經(jīng)病變是引起中老年人失明或視力嚴(yán)重受損的最常見的視神經(jīng)病變,現(xiàn)將本病的治療綜述如下:

1 中醫(yī)治療

1.1 治療

辨證論治是中醫(yī)眼科必須遵循的基本方法之一,在眼科臨床上應(yīng)用廣泛,中醫(yī)眼科學(xué)者運(yùn)用辨證論治的方法治療ION,取得較好療效。羅耀紅[2]等將前部缺血性視神經(jīng)病變辨為氣虛血瘀、陰虛陽亢、肝經(jīng)郁熱、氣血兩虛四型,分別采用補(bǔ)陽還五湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、丹梔逍遙散、八珍湯等方加減治療39例(51只眼),其中顯效29只眼,有效16只眼,無效6只眼,總有效率88.24%。陶榮三[3]等將前部缺血性視神經(jīng)病變辨為陰虛陽亢、氣滯血瘀、氣虛血虧三型,分別用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、丹梔逍遙散、八珍湯,治療26例(33只眼),治愈1只眼,顯效17只眼,有效13只眼,無效2只眼,總有效率93.19%。董作紅[4]等根據(jù)患者的情況將缺血性視神經(jīng)病變辯證分為肝經(jīng)實(shí)熱、氣血兩虛、肝郁氣滯、陰虛火旺等,方分別用龍膽瀉肝湯加減、人參養(yǎng)榮湯加減、逍遙散合桃紅四物湯加減、知柏地黃湯加減,經(jīng)治療患者視力、視野平均敏感度提高,視野平均缺損減少。楊磊[5]等將前部缺血性視神經(jīng)病變辨為氣滯血瘀、陰虛陽亢、氣血兩虛三型,分別用血府逐瘀湯合逍遙散隨癥加減、知柏地黃湯合天麻鉤藤飲加減、人參養(yǎng)榮湯加減,治療23例(33只眼),治愈14只眼,顯效10只眼,有效7只眼,無效2只眼,總有效率為93.94%。韋企平[6]教授認(rèn)為此病分為肝陽上亢、氣滯血瘀、氣血兩虛、肝腎陰虛,分別用天麻鉤藤飲、活血通絡(luò)方、歸脾湯、四物五子湯加減對(duì)證施治,而臨床中,以氣滯血瘀型最為常見。

1.2 治療

部分中醫(yī)眼科學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),以辨病為主,結(jié)合全身辨證,采用一個(gè)主方并依據(jù)病情加減用藥治療本病,取得較好療效。黃秀梅[7]等以活血化瘀、通竅明目為大法,采用通竅活血湯加減治療前部缺血性視神經(jīng)病變22例(30只眼),顯效12只眼,有效14只眼,無效4只眼,總有效率86.67%。陳建峰[8]等以活血化瘀之法,補(bǔ)陽還五湯合澤瀉湯加減治療前部缺血性視神經(jīng)病變患者22例(30只眼),顯效12只眼,有效14只眼,無效4只眼,總有效率86.67%。張笑吟[9]等用活血明目湯治療前部缺血性視神經(jīng)病變36例(48只眼),顯效18只眼,有效20只眼,無效6只眼,總有效率為86.36%。史艷艷[10]將缺血性視神經(jīng)病變患者34例隨機(jī)分為2組,對(duì)照組15 例采用球后注射血管擴(kuò)張劑和激素、靜脈注射血管擴(kuò)張劑、口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物等常規(guī)治療,治療組19例在上述治療基礎(chǔ)上加服血府逐瘀湯加減,治療2個(gè)月后治療組視力和視野總有效率78.95%,明顯優(yōu)于對(duì)照組60%。肖匯穎[11]等用舒肝解郁通絡(luò)湯治療伴有血脂異常的前部缺血性視神經(jīng)病變30例(30只眼),治愈6例,顯效15例,有效8例,無效1例,總有效率96.7%。田桂花[12]用口服滋肝活血明目湯并配合復(fù)方樟柳堿顳淺動(dòng)脈旁注射和甲潑尼松琥珀酸鈉靜脈滴注治療ION138例,28 d后根據(jù)患者視力及視野恢復(fù)情況進(jìn)行分析,總有效率90.5%。

1.3 中成藥治療

中成藥以其使用方便,特別是注射劑直接進(jìn)入血液循環(huán),起效迅速可靠,在臨床中用來治療缺血性視神經(jīng)病變,也取得了較好療效。杜紅彥[13]等用復(fù)方丹參注射液離子導(dǎo)入治療前部缺血性視神經(jīng)病變30例(31只眼),治愈3例,顯效12例,有效14例,無效1例,總有效率96.67%。劉愛琴[14]等用靜脈滴注葛根素注射液治療前部缺血性視神經(jīng)病變22例(22只眼),治愈8只眼,顯效10只眼,有效3只眼,無效1只眼,有效率95.45%,且患眼睫狀后短動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的到明顯改善。林碧珠[15]等用燈盞花素治療缺血性視神經(jīng)病變25例(30只眼),結(jié)果視力、視野明顯改善,總有效率為91.3%,且平均臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間縮短明顯。林相強(qiáng)[16]等用銀杏達(dá)莫注射液治療前部缺血性視神經(jīng)病變24例(25只眼),治愈8只眼,顯效7只眼,有效6只眼,無效4只眼,總有效率84%。薛艷[17]等用奧拉西坦聯(lián)合丹紅注射液治療前部缺血性視神經(jīng)病變19例,治愈7例,顯效5例,有效5例,無效2例,總有效率89.5%。常永業(yè)[18]等用活血通絡(luò)顆?？诜委熐安咳毖砸暽窠?jīng)病變30例(30只眼),顯效21只眼,有效8只眼,無效1只眼,總有效率96.70%。葛鶴立[19]用靜滴苦碟子注射液輔助潑尼松、維生素和能量合劑治療ION,14d一療程,3個(gè)療程后總有效率91.11%,明顯優(yōu)于治療組71.74%,苦碟子注射液能夠通過改變血液流變學(xué)特征和血液動(dòng)力學(xué)等途徑改善患者的視盤血供平衡及眼部微循環(huán),治療缺血性視神經(jīng)病變療效確切。

1.4 針灸聯(lián)合中藥等治療

針灸在神經(jīng)病變的治療和康復(fù)方面有較好療效,眼科學(xué)者用之治療缺血性視神經(jīng)病變,療效也較好。馮松福[20]等采用行氣疏肝中藥內(nèi)服聯(lián)合針刺,主穴為太陽、攢竹、承泣、合谷、足三里;陰證加上星、光明;陽證加太溪、三陰交,治療缺血性視神經(jīng)病變40例 (60眼),治愈10只眼,顯效31只眼,有效11只眼,無效8只眼,總有效率86.67%。鄭艷霞[21]等通過針刺患側(cè)太陽、攢竹、承泣、絲竹空,雙側(cè)合谷、風(fēng)池并配合藥物治療前部缺血性視神經(jīng)病變42例(60眼),視力提高31例(45只眼),6例(6只眼)視力無變化,5例(9只眼)視力下降,視力最好達(dá)1.0,認(rèn)為針刺增加球后的血流,改善前部缺血性視神經(jīng)病變視盤的血液循環(huán)障礙,從而提高視力。賈站榮[22]以血府逐瘀湯加減口服配合針刺患側(cè)睛明、球后、太陽、攢竹、承泣、陽白,雙側(cè)風(fēng)池、合谷治療缺血性視神經(jīng)病變21例(25只眼),痊愈8只眼,好轉(zhuǎn)14只眼,無效3只眼,總有效率88.00%。栗艷萍[23]等以口服逍遙散加減配合針刺取攢竹、絲竹空、睛明、球后、承泣、瞳子髎、合谷、外關(guān)、光明 、陽白、風(fēng)池、太陽、足三里、三陰交治療缺血性視神經(jīng)病變33例(41只眼),治愈11只眼,顯效11只眼,有效10眼,無效9只眼,總有效率78.05%,且血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善。侯雅慧[24]通過針刺晴明、球后、太陽、風(fēng)池、中渚、足三里、光明,1 次/d,30d 為1個(gè)療程,配合理氣活血中藥進(jìn)行治療,觀察患者的視力、視野療效,總有效率為 97.78%,優(yōu)于對(duì)照組的86.05%。

1.5 與辨病相結(jié)合

張淳[25]等根據(jù)缺血性視神經(jīng)病變的中醫(yī)西醫(yī)基本理論,以辨病與辨證相結(jié)合的臨床思維方式,提出其中西醫(yī)治療思路。認(rèn)為本病的治療應(yīng)注重病變過程的階段性,急性期以活血通竅為基本治法,用通竅活血湯為主,靜脈滴注醒腦靜、復(fù)方丹參注射液等,及時(shí)足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;康復(fù)期注重防治視神經(jīng)萎縮,以滋陰降火為主要治法,常用知柏地黃湯加減,靜脈滴注選用脈絡(luò)寧注射液、參脈注射液、黃芪注射液靜脈等益氣養(yǎng)陰,糖皮質(zhì)激素的用量逐步減至維持量,此外,中藥電控離子導(dǎo)入及食療食補(bǔ)等方面,對(duì)預(yù)防和治療本病的發(fā)生發(fā)展有積極作用。陳茲滿[26]將39例(49眼)NAION患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療,觀察組除常規(guī)西醫(yī)治療外,根據(jù)中醫(yī)與辨病以黃芪注射液20ml、川芎嗪注射液160mg、醒腦靜注射靜脈20ml分別加入0.9%NS 250ml中靜脈點(diǎn)滴,每日l次,2周為1個(gè)療程。靜脈點(diǎn)滴1～2個(gè)療程,同時(shí)予以益氣活血通絡(luò)湯隨證加減,每日1劑。觀察組20例(26眼)患者中,治愈5眼,顯效11眼,有效8眼,總有效率92.31%;對(duì)照組19例(23眼)患者中,治愈2眼,顯效8眼,有效8眼,總有效率78.26%。經(jīng)過4周治療后,觀察組與對(duì)照組視野缺損對(duì)比,觀察組好轉(zhuǎn)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2 西醫(yī)治療

2.1 糖皮質(zhì)激素治療

視神經(jīng)水腫是ION患者早期視功能損害及病情逐漸加重的病理基礎(chǔ)[27,28],全身大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇,并視病情遞減用量,有助于消除水腫,減輕視盤擁擠狀態(tài)和缺血程度,改善軸漿阻滯,在一定程度上減輕對(duì)視力的損害。Hayreh SS[29]等通過大規(guī)模、前瞻性隊(duì)列研究顯示,對(duì)給予強(qiáng)的松口服的治療組312人(364眼) 和不給予任何治療的對(duì)照組301人(332眼)的視力、視野改善情況進(jìn)行比較,發(fā)病2周內(nèi)就診的初始視力低于20/70患者,6個(gè)月時(shí)治療組69.8% 患者視力提高,而對(duì)照組僅41%有所提高;2周內(nèi)就診中重度視野缺損患者,6個(gè)月時(shí)治療組40.1% 患者視野改善,而對(duì)照組僅 24.5% 有所改善。兩組患者在6個(gè)月以后視力視野改善均不明顯。因此認(rèn)為急性期給予全身使用皮質(zhì)類固醇激素能改善患者的視力、視野。Hayreh SS[30]等通過對(duì)591例病人(749只眼)進(jìn)行研究,告訴患者應(yīng)用激素的利弊,讓患者自己決定是否口服強(qiáng)的松治療,在相關(guān)資料齊全的723只眼中,53%(343只眼)給予激素治療,47%(380只眼)未給予治療,237只眼在發(fā)病2周內(nèi)給予激素治療,143只眼在發(fā)病2周以后給予激素治療,全部病例視乳頭水腫消退的時(shí)間平均為7.9周,給予激素治療的病例視乳頭水腫消退的時(shí)間平均為6.8周,而未予激素治療的病例視乳頭水腫消退的時(shí)間平均為8.2周,可見激素能明顯縮短視乳頭水腫的時(shí)間。故臨床上應(yīng)該盡早給予患者激素治療,以提高視力、改善視野。但是,Rebolleda等[31]通過隨機(jī)臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對(duì)患者的視力、視野、視神經(jīng)纖維層變薄均無明顯改善。

2.2 植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑

血循環(huán)系統(tǒng)的活動(dòng)與植物神經(jīng)功能密切相關(guān),ION患者存在植物神經(jīng)調(diào)節(jié)異常,宋琛[32]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方樟柳堿是一種目前比較認(rèn)可的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑,通過注射部位的面神經(jīng)末梢調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜血管的植物神經(jīng)活動(dòng),穩(wěn)定和保護(hù)脈絡(luò)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞,使眼缺血時(shí)脈絡(luò)膜血管活性物質(zhì)維持正常水平,降低自由基及cAMP水平,從而改善脈絡(luò)膜血管運(yùn)動(dòng)功能,增加眼血流量,提高視功能。

2.3 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥能增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖的攝取、利用,使葡萄糖的無氧代謝轉(zhuǎn)向有氧代謝,促使能量物質(zhì)ATP的合成增加,有利于神經(jīng)功能的恢復(fù),如神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)軸突生長(zhǎng)雙重生物學(xué)功能,使神經(jīng)細(xì)胞存活率顯著增高,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)突起生長(zhǎng)活性,進(jìn)而保護(hù)視神經(jīng)[33,34]。羅麗華等[35]使用神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合擴(kuò)血管藥和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑治療前部缺血性視神經(jīng)病變,視力較治療前顯著提高,視野MD值較治療前顯著降低,P-VEP顯示潛伏期較治療前顯著縮短。

2.4 高壓氧艙

高壓氧艙能有效提高氧分壓,血氧及組織氧含量增高,使水腫的視盤在氧充足的情況下血循環(huán)降低,血管收縮,緩解了視盤的擁擠狀況,阻斷了惡性循環(huán),有利于水腫吸收,同時(shí)還提高神經(jīng)的興奮性與傳導(dǎo)性,是ION有效輔助治療手段。

2.5 降眼壓治療

Hayreh SS[36]認(rèn)為視盤血管的灌注壓等于平均動(dòng)脈壓與眼內(nèi)壓的差值;眼內(nèi)壓與視盤毛細(xì)血管的灌注壓呈負(fù)相關(guān),當(dāng)眼內(nèi)壓升高時(shí),其會(huì)導(dǎo)致視盤表面毛細(xì)血管的灌注壓降低,從而影響視神經(jīng)的血液供應(yīng)。在前部缺血性視神經(jīng)病變的患者,視盤篩板區(qū)域因各種原因?qū)е碌凸嘧⒒驘o灌注發(fā)生急性缺血缺氧,通過藥物或手術(shù)降低眼內(nèi)壓,可以改善患者視神經(jīng)的灌注,緩解缺血缺氧的狀態(tài)。于愛萍等[37]對(duì)70例(70眼)NAION患者選擇性激光小梁成形術(shù)降低眼壓,進(jìn)而增加眼動(dòng)脈灌注治療非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變,隨訪12個(gè)月,治療后視力提高3行以上者56眼,占80．0%,視野有不同程度改善者66眼,效果明顯。

2.6 玻璃體腔注射曲安奈德

Kaderli B[38]等通過玻璃體腔注射4mg/0.1ml曲安奈德治療4人(4只眼),在治療后1周、3周和9個(gè)月時(shí)平均視力分別提高4、5.8和6.2行(ETDRS視力表),視乳頭水腫和熒光滲漏在注射后1周時(shí)明顯減輕,3周時(shí)完全消退,而沒有給予治療的6人(6只眼)對(duì)照組,平均視力分別提高0、0.7和1.3行,視乳頭水腫在發(fā)病后4周到三個(gè)月時(shí)消退,故而認(rèn)為玻璃體腔注射曲安奈德能促進(jìn)視力恢復(fù)和加速視盤水腫消退。張軻[39]等用曲安奈德20mg球后注射,1周后重復(fù)注射1次,聯(lián)合葛根素400mg靜脈滴注,治療非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變,治療組有效率88.09%;而單用葛根素400mg靜脈滴注的對(duì)照組總有效率71.43%,說明曲安奈德聯(lián)合葛根素治療NA-AION療效優(yōu)于單純應(yīng)用葛根素。Sohn BJ[40]等玻璃體腔注射4 mg/0.1mL曲安奈德治療一例65歲的視力嚴(yán)重減退的男性患者,視力從注射前的0.05升高到注射后2周、1月、3月和6月的0.16、0.3、0.4、0.4;注射后1周時(shí)視盤水腫明顯減輕,注射后2周視盤水腫完全消退。李東芳[41]等報(bào)告曲安奈德 20mg后Tenon囊下注射聯(lián)合復(fù)方樟柳堿側(cè)顳淺動(dòng)脈旁注射治療NA-AION較單純用復(fù)方樟柳堿側(cè)顳淺動(dòng)脈旁注射療效更好。從這些研究可看出局部應(yīng)用激素對(duì)NA-AION患者是有益的,但也有人認(rèn)為局部應(yīng)用激素會(huì)引起眼壓增高,而增高的眼壓會(huì)影響視乳頭的灌注壓,不利于疾病的治療。

2.7 玻璃體腔注射抗VEGF藥物

Bennett JL[42]等給左眼發(fā)病后三周的患者玻璃體腔注射1.25mg/0.5mL貝伐單抗,9天后視盤水腫明顯減輕,視力從注射前的CF/1 foot,提高到20/200,二十天后提高到20/70,并且視野也有改善,他們認(rèn)為貝伐單抗通過減輕VEGF介導(dǎo)的視盤水腫而提高視力。Pece A[43]等通過給發(fā)病2天內(nèi)的NA-AION患者玻璃體腔注射雷珠單抗,能減輕視盤水腫,但是視力和視野提高不明顯。但有研究[44-46]報(bào)道,玻璃體腔注射抗VEGF藥物,導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高,破壞了眼壓與平均動(dòng)脈壓的平衡,導(dǎo)致NA-AION發(fā)病;最近研究顯示玻璃體腔注射貝伐單抗對(duì)NA-AION的癥狀和體征沒有改善癥狀[47]。所以玻璃體腔注射VEGF藥物,對(duì)患者是有利還是有害,還有待于進(jìn)一步深入研究。

2.8 視神經(jīng)鞘減壓術(shù)

美國(guó)缺血性視神經(jīng)病變的減壓試驗(yàn)研究組[48]通過一個(gè)多中心的臨床臨床試驗(yàn)顯示,NA-AION患者行視神經(jīng)鞘減壓術(shù)組視力提高三行以上只有32.6%,而未給予任何處理的對(duì)照組視力提高三行以上為42.7%,視神經(jīng)鞘減壓術(shù)的患者有24%視力下降三行以上,而不做任何處理的患者視力下降三行以上的僅占12%,從而認(rèn)為視神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)NA-AION患者不能獲益。

2.9 阿司匹林

目前沒有明確的證據(jù)證明阿司匹林對(duì)本病有治療作用,但是使用阿司匹林可能會(huì)減少健眼的發(fā)病率。Beck RW[49]等通過對(duì)431例病人研究,使用阿司匹林組患者的另一側(cè)眼的兩年內(nèi)發(fā)病率為7%,而對(duì)照組為15%;5年內(nèi)另一側(cè)健眼的發(fā)病率使用阿司匹林組為17%,而對(duì)照組則為20%,因而認(rèn)為阿司匹林在短期(2年)內(nèi)預(yù)防對(duì)側(cè)眼發(fā)病可能有效,但是沒有長(zhǎng)期(5年以上)的預(yù)防作用。Atkins EJ[50]認(rèn)為阿司匹林能預(yù)防對(duì)側(cè)眼的發(fā)病,可以作為二級(jí)預(yù)防用藥。但Hayreh SS[46]認(rèn)為阿司匹林對(duì)NA-AION的治療和預(yù)防均沒有作用。

另外,Johnson LN[51]等通過回顧性研究認(rèn)為左旋多巴能提高發(fā)病45天之內(nèi)的缺血性視神經(jīng)病變患者的視力,并能減少視野惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

ION是一類復(fù)雜的視神經(jīng)病變,診斷、治療相對(duì)棘手。西醫(yī)藥物治療上以激素、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑等為主的治療有一定療效,急性期應(yīng)用激素是可以緩解視神經(jīng)的水腫,但長(zhǎng)期和大劑量應(yīng)用激素可出現(xiàn)副作用,并有較多禁忌癥。中藥治療本病的方法較多,普遍報(bào)道療效較好且毒副作用少,但單獨(dú)使用中藥治療本病,在急性期病情難以得到快速控制,且中醫(yī)辨證治療缺少相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)律和療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。在今后對(duì)本病的研究過程中逐步形成對(duì)本病病因、病機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識(shí),制定本病的標(biāo)準(zhǔn),辨證與辨病相結(jié)合,中西醫(yī)相結(jié)合,形成一套療效確切的缺血性視神經(jīng)病變的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

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