小切口聯(lián)合眼內(nèi)手法劈核白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)126例臨床觀察

陳龍 羅忠 何苗

1 引言

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是我國(guó)當(dāng)前最主要的致盲眼病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球盲人中有近50%為白內(nèi)障所致，我國(guó)現(xiàn)有白內(nèi)障致盲患者約700萬(wàn)，且每年新增約40萬(wàn)～60萬(wàn)。手術(shù)是當(dāng)前治療白內(nèi)障唯一有效的方法，我國(guó)現(xiàn)有眼科醫(yī)師2萬(wàn)余名，眼科醫(yī)師能行白內(nèi)障摘除術(shù)的約占38%，且87%集中在城市，尤其是大中城市，加上器械、設(shè)備都有很大的差別，因此，基層的防盲治盲存在很多現(xiàn)實(shí)的困難，我國(guó)每百萬(wàn)人口白內(nèi)障手術(shù)率(cataract surgical rate, CSR)為480左右，與日本、歐美的5000多和印度的3000多相差甚遠(yuǎn)。小切口聯(lián)合眼內(nèi)手法劈核白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)由于對(duì)設(shè)備的依賴(lài)程度低，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)效果好等特點(diǎn)，適于在基層批量防盲手術(shù)中推廣使用。2009年7月至2009年12月我院開(kāi)展免費(fèi)白內(nèi)障復(fù)明活動(dòng)，采用小切口聯(lián)合眼內(nèi)手法劈核白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，共完成手術(shù)126例(208眼)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

2 對(duì)象和方法

2.1 對(duì)象

2011年7月至2012年11月四川綿陽(yáng)地區(qū)確診為老年性白內(nèi)障的126例(208眼)貧困患者，其中男性48例(72眼)，女78例(136眼)，年齡53～84歲，術(shù)前視力光感～0.2,光感患者光定位及紅綠色覺(jué)正常，晶狀體核硬度Ⅲ～Ⅴ級(jí)，術(shù)前常規(guī)做裂隙燈、眼底、眼壓及A/B超、生化、心電圖檢查等。

2.2 方法

手術(shù)均在顯微鏡下操作完成。術(shù)前復(fù)方托品卡胺眼液充分散瞳，0.4%奧布卡因表面麻醉術(shù)眼3次，常規(guī)消毒，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，于上方11∶00～1∶00作以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜淺層血管燒灼或不燒灼，于12∶00位角膜緣后1.5mm作長(zhǎng)約5.5mm的鞏膜板層切口,深達(dá)鞏膜1/2厚度并潛行分離至透明角膜內(nèi)1～2mm，于2∶30方位作透明角膜輔助切口，注入黏彈劑，于鞏膜隧道切口穿刺進(jìn)入前房，撕囊鑷作約6mm的連續(xù)環(huán)形撕囊[1](continuous curvilinear capsulotomy, CCC)，擴(kuò)大內(nèi)切口，做充分的水分離，用注吸針頭將核旋至前房，自輔助切口于下方前房注入黏彈劑形成壓力，使用核塊固定器及劈核器將核一分為二，固定眼球，輕壓切口后唇用線環(huán)將核娩出，將皮質(zhì)抽吸干凈，注入黏彈劑，將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，置換出黏彈劑，根據(jù)情況決定切口是否需要縫合一針。

3 結(jié)果

以視力低于0.05為盲,126例(208眼)術(shù)后第1d復(fù)查視力,均≥0.05,脫盲率為100%，術(shù)后的主要并發(fā)癥為虹膜炎、角膜水腫、高眼壓和淺前房。

4 討論

小切口聯(lián)合眼內(nèi)手法劈核白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)采用表面麻醉，不作上直肌牽引線，不燒灼，術(shù)畢球結(jié)膜切口不縫合，大大節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率。由于采用表面麻醉，眼球可以自由轉(zhuǎn)動(dòng)，根據(jù)我們的體會(huì)，術(shù)前做A/B超時(shí)順便作患者平臥位時(shí)的眼位訓(xùn)練有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，特別是對(duì)于語(yǔ)言交流有障礙的情形；做鞏膜隧道切口之前，燒灼鞏膜淺層血管可以減少術(shù)中出血，保持術(shù)野干凈，但我們?cè)谑中g(shù)中體會(huì)到，在不做燒灼的前提下，在完成隧道切口前，出血基本都已經(jīng)自行停止，由于眼內(nèi)外的壓力差，少量的出血也不會(huì)進(jìn)入前房而影響手術(shù)。大多數(shù)手術(shù)均采用連續(xù)環(huán)形撕囊(CCC)，CCC相對(duì)于開(kāi)罐式截囊能大大提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥。將晶狀體植入囊袋內(nèi)晶狀體穩(wěn)定性好；囊袋邊緣整齊，可以減少后發(fā)性白內(nèi)障、虹膜炎的發(fā)生；由于不容易發(fā)生放射，可以降低后囊破裂、玻璃體脫出的幾率。對(duì)于硬核白內(nèi)障，盡量將囊撕大一點(diǎn)，有利于將核順利旋出囊袋。手法劈核要掌握好力度，注意保護(hù)后囊及角膜內(nèi)皮，利用黏彈劑形成的壓力差，通過(guò)輕壓切口后唇將核娩出，而不是將線環(huán)伸入前房將核拖出，這樣將減少后囊破裂的幾率。本組資料中，208眼手術(shù)僅有5例發(fā)生后囊破裂(2.4%)。切口盡量靠近角膜緣，隧道亦不宜太短，以防止切口滲漏，術(shù)畢可以用注吸針頭在角膜切口處基質(zhì)注射形成水腫，密閉切口，視情況決定是否需要縫合一針。小切口聯(lián)合眼內(nèi)手法劈核白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)由于對(duì)設(shè)備的依賴(lài)程度低，費(fèi)用少，手術(shù)效果好，手術(shù)時(shí)間短，適合于在基層防盲中推廣使用[2]。在防盲過(guò)程中，由于多為短時(shí)間內(nèi)的批量手術(shù)，且手術(shù)條件相對(duì)簡(jiǎn)陋，一旦手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意外，不但影響整個(gè)防盲的進(jìn)程，手術(shù)并發(fā)癥的處理也相對(duì)困難甚至是無(wú)能為力，因此，對(duì)于一些復(fù)雜白內(nèi)障病例如外傷性白內(nèi)障，晶狀體脫位等有可能出現(xiàn)并發(fā)癥的，盡量安排到手術(shù)條件相對(duì)較好的醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行。

[1] 謝愛(ài)宏,李桃云,譚輝.小切口非超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的應(yīng)用研究[J].國(guó)際眼科雜志，2007，7(3):803-805.

[2] 趙勇杰.小切口和超聲乳化術(shù)在高齡老年性白內(nèi)障摘除術(shù)中的對(duì)比研究[J].眼科新進(jìn)展，2007，27(5):369-371.