淺談咳嗽的診治體會(huì)

王麗蘭

咳嗽為常見癥狀之一，也是一種重要的防御機(jī)制。雖然咳嗽能清除咽部和整個(gè)呼吸道的黏性分泌物、吸入的有害物和異物，并且具有清除呼吸道刺激因子、抵御感染的作用，但是咳嗽可使呼吸道內(nèi)的感染擴(kuò)散，使胸內(nèi)壓增高，加重心臟負(fù)擔(dān)，對(duì)心力衰竭患者不利。劇烈的咳嗽還能導(dǎo)致呼吸道出血、自發(fā)性氣胸、嘔吐等。長期的咳嗽是促進(jìn)肺氣腫發(fā)生的重要因素。從臨床的方面看，咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病癥狀中最常見的主訴之一。由此可見，咳嗽的診治尤為重要。

在臨床病例中，咳嗽主要由上呼吸道疾患，如氣管、支氣管疾患，肺、胸膜疾患，傳染病和寄生蟲、麻疹、百日咳等引起。同時(shí)，理化因素亦可引起咳嗽，比如任何阻塞、壓迫或牽扯呼吸道使管壁受刺激或管腔被壓變窄的病變均可引起咳嗽。各種刺激性氣體，可使呼吸道和肺出現(xiàn)充血、炎癥，從而引起咳嗽。過敏因素及其他原因如肝膿腫、膈下膿腫影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病等系統(tǒng)性疾病所致肺浸潤，后鼻部分分泌物滴流，胃食管反流，ACEI類藥物等原因均可致咳嗽。

咳嗽一般分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽:是指3周以內(nèi)的咳嗽，是呼吸科門診最常見的癥狀。亞急性咳嗽:指持續(xù)時(shí)間超過3周、在8周以內(nèi)的咳嗽。而慢性咳嗽:是指持續(xù)時(shí)間超過8周，可持續(xù)數(shù)年甚至持續(xù)數(shù)十年，胸部X線檢查無明顯病變者。慢性咳嗽的原因較為復(fù)雜，國內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為咳嗽變異性哮喘、上呼吸道咳嗽綜合征、胃食道反流、嗜酸細(xì)胞增多性支氣管炎、慢性支氣管炎等。但構(gòu)成比不同，廣州呼吸疾病研究所嗜酸細(xì)胞增多性支氣管炎占55%，日本變應(yīng)性咳嗽35.8%，美國、歐洲上呼吸道咳嗽綜合征占首位，國內(nèi)多數(shù)資料顯示咳嗽變異性哮喘占首位［1］。在臨床工作中，慢性咳嗽的病因診斷較為復(fù)雜而且至關(guān)重要。多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，多原因的咳嗽中，除外有明確病因和/或伴隨癥狀的吸煙、環(huán)境污染、急慢性支氣管炎、支擴(kuò)、肺部疾病(肺炎、肺癌、肺結(jié)核包括支氣管內(nèi)膜結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等)，各年齡段不吸煙的慢性咳嗽患者，最常見的原因是上呼吸道咳嗽綜合征、哮喘、胃食管反流。在未服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的非吸煙者，如胸部 X線片正常，慢性咳嗽病因幾乎100%是由于上呼吸道咳嗽綜合征、哮喘、食管反流性疾病所致。而變應(yīng)性咳嗽和感染后咳嗽是目前認(rèn)識(shí)還不十分清楚的兩種病因，需要積累臨床診斷和治療的經(jīng)驗(yàn)。所謂的心理性咳嗽的診斷不簡單，必須排除所有可能引起咳嗽的病因后，才能考慮。在治療此類患者的過程中，也仍然需要警惕和觀察可能存在的未被發(fā)現(xiàn)的病因。

慢性咳嗽的病因診斷流程遵循中國《咳嗽的診斷與治療指南》(2009)［2］。我國推薦的草案中結(jié)合我國國情，介紹了常見的病因和診斷要點(diǎn)。指南中提出:多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素。在臨床治療中曾經(jīng)多次遇到過這種情況，有的咳嗽患者輾轉(zhuǎn)許多醫(yī)院，服用不少藥物，花費(fèi)了時(shí)間和金錢，未能解決他們的病痛。實(shí)際上，只要考慮到常見的慢性咳嗽病因，鑒別診斷并不是十分困難。國外資料總結(jié)出病因?qū)蛑委煼桨?①入院后先全面輔助檢查:鼻旁竇X線片、支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析、食道24 h pH監(jiān)測、纖維支氣管鏡和胸部CT等，推出可能病因，再針對(duì)性治療來確診，診斷時(shí)間短，但費(fèi)用較昂貴。②先對(duì)某一病因進(jìn)行輔檢，建立疑似診斷，通過療效明確或排除該病因。然后，再對(duì)其它病因進(jìn)行檢查治療，直至所有病因明確并控制咳嗽，此種病因?qū)蛑委熧M(fèi)用相對(duì)少，診治時(shí)間長［3］。在臨床診治過程中，作者覺得經(jīng)驗(yàn)性治療更適合現(xiàn)有的咳嗽患者。經(jīng)驗(yàn)性治療是指無病因診斷依據(jù)時(shí)，根據(jù)病情和可能病因給予相應(yīng)治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷，以盡快控制咳嗽癥狀和治療疾病。

對(duì)于咳嗽的治療，在明確病因后，給予病因治療同時(shí)，可以給予相應(yīng)的止咳對(duì)癥治療。主要的止咳藥物有:中樞性鎮(zhèn)咳藥主要是抑制延腦咳嗽中樞，適用于各種原因引起的劇烈干咳。如可待因、右美沙芬、噴托維林、氯哌斯汀、二氧丙嗪等。以及外周性鎮(zhèn)咳藥，這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。如苯丙派林、莫吉司坦、那可丁、甘草流浸膏等。

總之，內(nèi)科醫(yī)生特別是呼吸內(nèi)科醫(yī)生，必須重視和熟悉慢性咳嗽的診斷和鑒別診斷。有條件時(shí)，也應(yīng)當(dāng)建立必要的檢查手段，提高診斷水平，只有這樣，才能減少延誤或錯(cuò)誤診斷，減少患者的損失和痛苦。

［1］ 李斌愷，賴克方．慢性咳嗽的流行病學(xué)．中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33(1):62-66．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南(2009)．中華結(jié)核和呼吸雜志雜志，2009，32(6):407-413．

［3］ Morice AH．The diagnosis and management of chronic cough．Eur Respir J，2004，24(3):481-492．