急性腦卒中患者顱內(nèi)壓增高的治療體會

于海波

顱內(nèi)壓即顱腔內(nèi)的壓力，由腦組織、腦血管及腦脊液的壓力及容積決定。腦內(nèi)出血后因血腫的占位效應(yīng)使顱內(nèi)壓增高，而且由于血腫壓迫周圍組織及血液中血管活性物質(zhì)的釋放引起的繼發(fā)性腦缺血、腦水腫，可進(jìn)一步使顱內(nèi)壓升高［1］。選取2011年6月～2013年6月收治的急性腦卒中患者80例顱內(nèi)壓增高患者臨床治療方法進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的80例腦卒中患者，其中男42例，女38例，年齡19～68歲，平均42歲。均經(jīng)頭顱CT或腰穿證實(shí)為急性腦卒中，并有不同程度的顱內(nèi)高壓。腦出血50例，腦梗死29例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。

1.2 方法 缺血性或出血性腦卒中所致的顱內(nèi)壓增高的治療，甘露醇初始劑量0.25～1 g/kg體重，10～20 min起效，20～60 min降顱壓作用達(dá)高峰，每3～4小時(shí)應(yīng)用一次。強(qiáng)利尿劑成人通常用20～40 mg/次，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的結(jié)果，頭位每抬高10°，顱內(nèi)壓平均下降0.13kPa，因此有學(xué)者提出抬高頭位20°～30°有利于靜脈回流從而降低顱內(nèi)壓。甘油靜脈滴注劑量為0.8～1.0 mg/(kg·d)，即每日用10%甘油溶液500 ml，緩慢靜脈滴注。尿素常用劑量0.5～1 g/kg，用10%葡萄糖臨時(shí)配成30%新鮮溶液，以60～100滴/min速度靜脈滴注，緊急時(shí)可靜脈推注。如果其他方法無效，可采用巴比妥酸鹽使患者處于昏迷狀態(tài)。靜脈輸注生理鹽水，使血清滲透壓保持在285 mOsm/L以上，血鈉高于140 mOsm/L。禁用低滲液如5%右旋糖酐或0.45%鹽水等。輕度高滲狀態(tài)(＞300 mOsm/L)對病情有利，腦灌注壓降低可使ICP反射性增加，可輸注等滲液糾正低血容量。

2 結(jié)果

80例患者痊愈出院38例，好轉(zhuǎn)32例，未愈自動出院8例，死亡2例。治療好轉(zhuǎn)率為87.5%。

3 討論

急性腦血管病機(jī)制的過程中，應(yīng)該給予患者支持治療以保持基本病理生理狀況穩(wěn)定。特別注意監(jiān)測液體出入量、血清和尿電解質(zhì)水平以保證適當(dāng)?shù)囊后w平衡。觀察生命征(意識水平、血壓、脈搏、體溫和呼吸)、瞳孔大小和對光反射以及肢體運(yùn)動，但在嚴(yán)重腦卒中患者應(yīng)該每半小時(shí)進(jìn)行一次臨床檢查并適時(shí)監(jiān)測血?dú)夂惋B內(nèi)壓，尤其是在有意識障礙的患者。已經(jīng)進(jìn)行溶栓或血管內(nèi)治療的患者應(yīng)該經(jīng)常進(jìn)行臨床檢查和監(jiān)測生命征，包括血壓，尤其是在治療后最初的24 h內(nèi)。最初的降壓目標(biāo)可以為160～170/95～100 mmHg，而在高血壓病史患者最初的目標(biāo)為170～180/100～110 mm-Hg［2］。持續(xù)性(≥12 h)高血壓(＞180 ～230/105 ～120 mm-Hg)可采用靜脈注射拉貝洛爾(如上述方法)或口服藥物，應(yīng)該避免舌下禽服藥物，舌下含服的療效難以預(yù)測，可能造成血壓快速下降。如果腦梗死患者接受溶栓診療，應(yīng)該采用上述藥物把血壓降到＜180/105 mmHg。

顱內(nèi)壓增高患者往往病情緊急，多需做迅速降顱壓、控制體溫、及時(shí)止驚、興奮呼吸、保護(hù)腦功能、改善癥狀等對癥性搶救治療，爭取時(shí)機(jī)待病情緩解，按步驟行進(jìn)一步全面檢查盡快明確病因，以及早消除產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的病因?yàn)槭走x治療方法。急性顱內(nèi)壓增高可選用甘露醇或速尿，也可兩者交替使用;慢性者可選用甘油類;心腎功能障礙者慎用滲透性脫水劑。使用激素類藥物，可誘發(fā)上消化道潰瘍或出血，因此，上消化道出血者禁忌，高血壓及糖尿病患者慎用。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者禁忌使用滲透性脫水劑、激素類及乙酰唑胺。如患者顱內(nèi)高壓、低血壓狀態(tài)(血容量不足)、低蛋白血癥同時(shí)存在時(shí)可首選蛋白類脫水藥物，心功能障礙者慎用。

輸液時(shí)需要注意保持血清滲透壓在300～320 mOsm/L，需要避免低張和含糖的液體。合用高滲液體和袢利尿劑如呋塞米(20～80 mg。每4～12小時(shí)靜脈推注一次)或利尿酸可在單純用利尿劑或高滲藥物療效不夠或可能產(chǎn)生危險(xiǎn)的副作用(尤其是患者存在充血性心力衰竭)時(shí)有助于減低顱內(nèi)壓。在顱內(nèi)壓增高使患者的病情惡化的情況下，包括腦疝時(shí)，可考慮過度換氣療法。

［1］ 陳光輝．2005年腦血管疾病研究進(jìn)展．國際腦血管病雜志，2006，14(4):252-263.

［2］ 洪梅．腦出血臨床的特征與預(yù)后．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(03):167-168．