23G玻璃體切割聯(lián)合人工晶體懸吊術(shù)在治療晶狀體脫位中的體會(huì)

李 紅,蔣 模,蔡善君,宿 罡,謝 兵

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 眼科,貴州 遵義 563099)

23G玻璃體切割聯(lián)合人工晶體懸吊術(shù)在治療晶狀體脫位中的體會(huì)

李 紅,蔣 模,蔡善君,宿 罡,謝 兵

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 眼科,貴州 遵義 563099)

目的總結(jié)23G玻璃體切割聯(lián)合人工晶體懸吊術(shù)治療晶體脫位的手術(shù)體會(huì)。方法收集我院12例(15眼)晶狀體全脫位，行23G微創(chuàng)免結(jié)膜縫合術(shù)聯(lián)合人工晶體懸吊術(shù)治療的資料，對(duì)比觀察手術(shù)前最佳矯正視力，術(shù)后最佳矯正視力，觀察術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果該手術(shù)方式手術(shù)均順利完成，術(shù)后反應(yīng)輕微，并發(fā)癥少，末次隨訪最佳矯正視力優(yōu)于術(shù)前，其中末次隨訪最佳矯正視力提高2行者：4眼；提高4行者：6眼；提高5行者：5眼。結(jié)論23G玻璃體切割聯(lián)合人工晶體懸吊術(shù)在治療晶狀體脫位創(chuàng)傷小，患者痛苦輕、治療效果好，值得臨床推廣。

玻璃體切割術(shù)；晶體脫位/脫離；人工晶體；懸吊式

白內(nèi)障摘除、后房型人工晶狀體囊袋內(nèi)植入被認(rèn)為是迄今矯正無晶狀體眼屈光異常的最理想方法[1]。但患者因行白內(nèi)障摘除，人工晶體植入術(shù)后，后囊破口擴(kuò)大至人工晶體脫位于玻璃體腔，或先天性晶狀體異位和脫位在青少年中發(fā)生，晶狀體懸韌帶斷裂，無法行常規(guī)的晶狀體摘除，使得人工晶體植入術(shù)變得復(fù)雜，不能直接植入后房型人工晶體。人工晶體懸吊術(shù)彌補(bǔ)了這種缺憾,將人工晶體固定于睫狀溝，使人工晶體仍能植入自然生理位置,是安全、有效的手術(shù)方法?，F(xiàn)對(duì)我院收治的12例(15眼)晶狀體脫位行晶狀體切除的患者采用23G玻璃體切割術(shù)( transconjunctival sutureless vitrectomy，TSV)聯(lián)合人工晶體懸吊縫合術(shù)的資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院眼科2010年2月至2012年9月收治的12例( 15眼) 晶體脫位患者15眼，其中男11 眼，女4 眼。先天性晶體脫位8眼，年齡5歲～31歲，其中考慮馬凡氏綜合征2人(4眼)；既往有白內(nèi)障摘除，后房型人工晶體植入史者7眼，發(fā)病時(shí)間距前一次白內(nèi)障摘除+人工晶體植入時(shí)間為5～17年。術(shù)前對(duì)所有患者行全身檢查排除手術(shù)禁忌，?？菩凶罴殉C正視力、眼壓、眼底、眼A、B 超檢查、人工晶狀體度數(shù)測(cè)量、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，房角UBM檢查 。最佳矯正視力FC/1米～0.1者：5眼，0.2～0.3者6眼，0.4～0.6者4眼，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)在2 000～2 678個(gè)/mm2之間，UBM檢查提示房角無粘連。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀，術(shù)前行全身麻醉或強(qiáng)化麻醉。玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)采用愛爾康公司生產(chǎn)的CONSTELLTATION vision system 23G 玻璃體切割機(jī)及配套器械，3D模式，切割速率每分鐘最快 5 000次，最大負(fù)壓600 mmHg( 1 kPa = 7.5 mmHg) ，術(shù)中眼壓維持在25～30 mmHg。將球結(jié)膜與鞏膜錯(cuò)位1～2 mm， 23G 穿刺刀分別在顳下、顳上象限、鼻上象限距角鞏膜緣3.5 mm 處做斜行鞏膜隧道切口，顳下象限切口處留置套管，安置23G 灌注管，鼻上及顳上象限套管安置23G 導(dǎo)光纖維及玻璃體切割頭，用玻切頭吸住晶狀體進(jìn)行切除(負(fù)壓一般為250～300 mmHg)，對(duì)既往白內(nèi)障手術(shù)患眼，只需行混濁晶體囊膜切割，并行中周部玻璃體切割，檢查全周視網(wǎng)膜未見視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離，取出顳上及鼻上方玻切套管，保持顳下方玻璃體腔持續(xù)灌注，做角膜緣角鞏膜隧道穿刺入前房，擴(kuò)大內(nèi)切口，沿切口順利取出人工晶體。在2點(diǎn)、8點(diǎn)各做以角鞏緣為基底的小三角形板層鞏膜瓣，用聚丙烯線長(zhǎng)針從8點(diǎn)瓣下角鞏緣后1.0 mm穿內(nèi)眼至瞳孔區(qū)，從對(duì)側(cè)2點(diǎn)瓣下角鞏緣后1.0 mm穿出眼內(nèi)從切口鞏膜隧道勾出縫線，雙針線(一直長(zhǎng)針，一短彎針)，人工晶狀體：Alcon,雙線孔懸吊式人工晶狀體，直徑7 mm，材料PMMA，將縫線剪斷后分別固定在人工晶狀體兩個(gè)襻的線孔內(nèi)，將人工晶狀體植入睫狀溝，拉緊縫線調(diào)節(jié)人工晶狀體位置居中后，線結(jié)固定于鞏膜瓣下，術(shù)畢予卡巴膽堿縮瞳，10-0線縫合上方鞏膜隧道切口，拔出灌注頭，棉簽壓迫切口，檢查眼壓，保持眼壓Tn，針對(duì)切口自動(dòng)閉合欠佳者，可行8-0縫線閉合切口1針。

術(shù)后常規(guī)行全身應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染，對(duì)于小于12歲的患者術(shù)后3月行屈光檢查，對(duì)有弱視者進(jìn)行弱視訓(xùn)練。

2 結(jié)果

手術(shù)后12例15眼視力均有不同程度地提高，術(shù)后10個(gè)月，最佳矯正視力:提高2行者4眼；提高4行者6眼；提高5行者5眼。 4 眼0.1～ 0.2，3眼0.3 ～0.4，4眼0.5～ 0.6，4眼> 0.6；所有患者切口閉合良好。

10眼術(shù)后第3 天眼壓為(13.3±5.1) mmHg，5 眼眼壓低于8 mmHg，1 周后均恢復(fù)正常，末次隨訪時(shí)所有患者眼壓均正常。

術(shù)后發(fā)生人工晶體下攀外翻，外露于虹膜面2眼，均為術(shù)后行散瞳檢查，患者外出活動(dòng)后出現(xiàn)，經(jīng)患者去枕休息30 min，并予毛果云香堿每5分鐘一次縮瞳連續(xù)4次后崁頓消除，未發(fā)生玻璃體積血或繼發(fā)性青光眼。

3 討論

3.1 晶體脫位對(duì)視功能的影響 青少年由于晶狀體脫位、半脫位改變了眼的屈光狀態(tài)，從而引起嚴(yán)重的視力障礙，脫位的晶狀體可能干擾眼內(nèi)代謝，還可能對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生撞擊致視網(wǎng)膜損傷。如果上述屈光問題開始于幼年時(shí)期，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的視覺發(fā)育障礙[2]。

3.2 術(shù)中體會(huì) ①23-G高速玻璃體切割機(jī)在晶體脫位中的優(yōu)勢(shì)：高速23-G玻璃體切割機(jī)，采用經(jīng)結(jié)膜免縫合、高速、3D模式及穩(wěn)定的眼內(nèi)壓控制，可以最大限度的減少對(duì)周邊視網(wǎng)膜的牽引，手術(shù)中可以盡量做到原位切割[3]，避免眼內(nèi)壓的大福波動(dòng)，減少對(duì)視網(wǎng)膜牽拉，特別是對(duì)于有周邊視網(wǎng)膜變性區(qū)的患眼減少發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的幾率。②對(duì)于全脫位到玻璃體腔的人工晶體，在對(duì)前段及中周部玻璃體切割完成后需在重水輔助下，將脫位的晶體推向前致瞳孔區(qū)，避免在對(duì)玻璃體未切割完成時(shí)抓起脫位晶體，因?yàn)榇藭r(shí)可能由于有玻璃體的牽引導(dǎo)致視網(wǎng)膜的裂孔及視網(wǎng)膜脫離。③植入懸吊型人工晶體時(shí)，直接應(yīng)用懸吊線的直針從8點(diǎn)鐘方位睫狀溝處穿至對(duì)側(cè)2點(diǎn)鐘方位出針，因懸吊線直針直徑小，對(duì)睫狀體損傷小，故術(shù)中及術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)出血少。但在穿刺過程中，術(shù)者需有豐富的經(jīng)驗(yàn)，避免針尖的偏位，誤傷鄰近組織器官，發(fā)生眼內(nèi)出血及誤傷視網(wǎng)膜。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 在本組實(shí)驗(yàn)中有2眼術(shù)后發(fā)生人工晶體偏斜(15.5%)，與其他學(xué)者報(bào)道相似[4]。本組實(shí)驗(yàn)中對(duì)患眼進(jìn)行了前段玻璃體切割，故減少術(shù)后發(fā)生玻璃體增殖導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離。術(shù)后一過性低眼壓是23G玻璃體切割常見并發(fā)癥，有的學(xué)者[5]認(rèn)為是由于患者鞏膜壁變薄，彈性減低，自動(dòng)回復(fù)性下降，而我們觀察發(fā)現(xiàn)23G穿刺刀是否銳利也可以影響鞏膜切口自動(dòng)回復(fù)，從而影響切口閉合性。本研究對(duì)象的一過性低眼壓經(jīng)雙眼罩保守處理均恢復(fù)正常。

雖然23G玻璃體切割聯(lián)合人工晶體懸吊術(shù)在晶狀體脫位的應(yīng)用是安全有效的。但因本組研究病例較少，還需增大樣本量進(jìn)一步觀察術(shù)后療效。

[1] 徐滌非,于大仆.后房型人工晶體懸吊術(shù)的手術(shù)效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15(17)：2310-2312.

[2]龐琳.兒童晶狀體脫位手術(shù)治療后的視覺發(fā)育[J].斜視與小兒眼科雜志，2010 ，18(4)：149-151.

[3]吳雙慶, 張紅, 季建.非外傷性晶狀體脫位的手術(shù)治療[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2007,13(3) ：411.

[4]張自艷,蔣云昆,楊發(fā)斌,等. 人工晶狀體縫線固定術(shù)28例臨床分析[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2001, 23 (5) : 542-543.

[5]程朝輝，胡博杰.23G玻璃體切割手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分析[J].中華眼底病雜志，2012，28(2)：142.

[收稿2013-02-28;修回2013-03-18]

(編輯：王福軍)

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1000-2715(2013)02-0156-02