骨科四肢手術(shù)中氣囊止血帶引發(fā)損傷的預(yù)防護(hù)理措施

朱衛(wèi)華

應(yīng)用氣囊止血帶改善術(shù)中的出血狀況，屬于醫(yī)療輔助用具，能夠快速、方便的止血，且成本低、體積小、攜帶方便，適合大規(guī)模推廣［1］。氣囊止血帶使用時(shí)間過長，壓力過高，易出現(xiàn)局部缺血性損傷，以及全身損傷。合理使用氣囊止血帶以及積極有效的預(yù)防護(hù)理是關(guān)鍵。

1 止血帶的損傷特點(diǎn)及原因

1.1 血壓變化 ①休克:肢體缺血時(shí)間過長，恢復(fù)血流灌注后，往往出現(xiàn)血壓降低的反應(yīng)，輕者血壓稍有降低，脈搏增快，且患者無自覺，重者血壓劇降，呼吸加快，心悸，易出冷汗，精神癥狀，甚至休克。原因是止血帶去除后，大量血液迅速充盈缺血后的肢體，血液重新分配，有效循環(huán)血量突然減少。其次是去除止血帶時(shí)，肢體血管突然開放，無氧代謝產(chǎn)物回流入循環(huán)，抑制心肌的收縮。②血壓升高:動(dòng)脈血壓升高可能與交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)及兒茶酚胺釋放量增加有關(guān)。

1.2 疼痛 氣囊止血帶經(jīng)充氣后會(huì)引起肢體疼痛，在麻醉狀態(tài)下使用鎮(zhèn)靜劑能延長忍受時(shí)間［3］。結(jié)扎止血帶的部位多出現(xiàn)疼痛、燒灼、麻木、沉重感。主要原因是血管和肌肉等組織受壓后導(dǎo)致疼痛不適，且缺血再灌注造成缺血后水腫，加劇疼痛。

1.3 神經(jīng)損傷 麻醉后神經(jīng)、皮膚對外界環(huán)境感應(yīng)喪失，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)遲緩或喪失。常見原因是止血帶對神經(jīng)的壓迫導(dǎo)致神經(jīng)缺氧，致使神經(jīng)傳導(dǎo)減緩，缺氧后再灌注易引起神經(jīng)水腫、神經(jīng)血管周圍脫髓鞘，刺激內(nèi)皮細(xì)胞再氧合釋放過氧化物［2］。神經(jīng)壓迫時(shí)間越長，損傷越大。

1.4 內(nèi)臟損傷 止血帶損傷的靶器官是肺臟，表現(xiàn)為水腫、瘀血、急性肺充血、炎性細(xì)胞浸潤以及肺缺血。內(nèi)臟缺血后再灌注，引起多種介質(zhì)的變化，如細(xì)胞表面電荷增多，血小板和PMN黏附內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加，易引發(fā)急性呼吸衰竭，也有導(dǎo)致腸黏膜內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死。

1.5 其他損傷 止血帶可引起全身炎性反應(yīng)，累及骨骼和肌肉，還可引起水泡、肢體壞死、急性腎衰竭等。

2 預(yù)防及護(hù)理措施

2.1 止血帶損傷的預(yù)防 ①選用合適的止血帶:氣囊式止血帶由于其構(gòu)造導(dǎo)致氣囊內(nèi)壓力不均一，結(jié)扎部位下方壓力較大，邊緣較小。使用時(shí)應(yīng)根據(jù)使用目的及患者實(shí)際情況選用適合的止血帶，考慮止血帶的寬度和壓力。止血帶的寬度很重要，患者的四肢長短均不同，寬度越大，壓力越小，太寬則壓力不夠。②合理綁扎止血帶、充氣及松氣:綁扎時(shí)應(yīng)排空氣囊止血帶的所有氣體，避免起皺，肢體贅肉較多時(shí)可用手向遠(yuǎn)側(cè)牽引，綁扎時(shí)盡量避開前臂，防治突破性出血、耐受降低等。充氣時(shí)應(yīng)快速，避免產(chǎn)生血管內(nèi)瘀血。為減少肢體受壓時(shí)間，可采用不同部位交替綁扎。使用前確定氣囊密封是否良好。松氣時(shí)要緩慢，止血帶解下后密切注意患者血壓、呼吸、脈搏等反應(yīng)。③選用合適的壓力和綁扎時(shí)間:壓力越大，持續(xù)時(shí)間越長，造成的損傷越大，因此控制壓力和綁扎時(shí)間至關(guān)重要，應(yīng)在能達(dá)到止血作用的同時(shí)盡量減小壓力。傳統(tǒng)觀點(diǎn)是收縮壓上肢70 mm Hg，下肢100 mm Hg［3］。對成人來說，一般下肢最大壓力不超過80KPa，兒童可適當(dāng)降低。止血帶的安全時(shí)限一般不超過2 h，應(yīng)每小時(shí)松開一次，高原環(huán)境下，視實(shí)際情況而定，可根據(jù)氣壓、氣溫調(diào)節(jié)使用時(shí)間。④缺血預(yù)處理:即對肢體多次短時(shí)間斷性缺血與再灌注的處理，延長機(jī)體耐受時(shí)間。注意觀察神經(jīng)、骨骼的組織變化。

2.2 止血帶損傷的護(hù)理措施 ①藥物治療:給予HMG-輔酶A還原酶抑制劑，可以減輕患者水腫程度，服用可樂定可大大減少止血帶造成的疼痛，降低交感神經(jīng)活動(dòng)，通過抑制去甲腎上腺素，促進(jìn)血壓降低。研究發(fā)現(xiàn)，局部滴注川芎嗪能降低肢體損傷。常用的治療藥物旨在清除氧自由基、應(yīng)用受體拮抗劑、Ca2+拮抗劑、改善微循環(huán)等。氧自由基清除劑有效減少過氧化物的產(chǎn)生，保護(hù)細(xì)胞膜;受體拮抗劑調(diào)節(jié)Ca2+代謝，減輕水腫和對線粒體的損傷，加快恢復(fù)。中藥成分丹參能降低血粘度，抑制自由基反應(yīng)，提高組織耐受力［4］。②低溫處理:經(jīng)低溫處理后，再灌注，發(fā)現(xiàn)肌肉組織損傷較常溫時(shí)低，能夠起到保護(hù)肢體的作用。③臨床護(hù)士要掌握止血帶的禁忌證以及不良反應(yīng)，正確使用止血帶。如遇到不良反應(yīng)時(shí)，要采取合適的方法進(jìn)行救治。

3 結(jié)論

止血帶經(jīng)歷數(shù)次改進(jìn)，主要應(yīng)用于四肢手術(shù)，包括骨折復(fù)位、肢體腫塊或囊腫切除、神經(jīng)探查、肌腱修復(fù)、骨移植、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)、截肢術(shù)、肢體再植術(shù)等，應(yīng)用得當(dāng)?shù)脑挘δ茱@著，否則，不但影響止血效果，還會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥。因此對于止血帶的正確使用及預(yù)防護(hù)理要特別注意。

［1］潘瓊?cè)A.個(gè)體化電動(dòng)氣囊止血帶壓力在四肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用及體會(huì).中國醫(yī)藥指南，2012，10(35):198-199.

［2］吳卓.應(yīng)用寬氣囊止血帶預(yù)防下肢手術(shù)副損傷的研究.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(8):66-67.

［3］王蘭芬，鄧麗娟，梁茜.氣囊止血帶在四肢手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展.華夏醫(yī)學(xué)，2012，25(3):423-425.

［4］曹鳳，曹潔，李燕玲，等.氣囊止血帶不同放氣方式在股骨下段內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用.上海護(hù)理，2012，12(1):13-16.