已烯雌酚利凡諾終止瘢痕子宮中期妊娠58例臨床觀察

徐桂范 吳揚 蔡旭輝

隨著近年來剖宮產(chǎn)率不斷升高，剖宮產(chǎn)術后意外妊娠要求終止妊娠的患者相對增高，給計劃生育工作帶來諸多難題，基層醫(yī)院計劃生育引產(chǎn)仍是常規(guī)利凡諾引產(chǎn)，單用利凡諾引產(chǎn)，宮頸擴張相對緩慢，增加患者痛苦，產(chǎn)后出血多等潛在危險。一般認為，瘢痕子宮再次妊娠無論在妊娠期引產(chǎn)或自然分娩過程中，都有發(fā)生子宮破裂的可能。為探討利凡諾對瘢痕子宮中期妊娠進行引產(chǎn)的安全性，我們自2009年1月至2012年6月對瘢痕子宮中期妊娠自愿要求引產(chǎn)者，行已烯雌酚口服，后利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術，取得良好效果。共引產(chǎn)58例，分析總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例瘢痕子宮中期妊娠的孕婦為計劃外妊娠而自愿要求引產(chǎn)者。妊娠周數(shù)15～27周，年齡18～40歲，平均年齡29歲。均有一次以上剖宮產(chǎn)史，當時手術方式具體不詳。距上次手術時間最長10年，最短6個月。引產(chǎn)孕婦引產(chǎn)前詳細詢問病史、進行體格檢查及血尿便常規(guī)、血凝四項，心電圖、肝腎功能檢查均無異常，B超排出中央前置胎盤，排除妊娠合并癥及妊娠并發(fā)癥，無利凡諾和已烯雌酚用藥禁忌證，并簽手術志愿書。

1.2 引產(chǎn)方法 入院后先口服已烯雌酚3～5 d，3次/d，2 mg/次，3～5 d后均采用羊膜腔內注射給藥法，孕婦排空膀胱平臥，常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪無菌孔巾。查清子宮大小，穿刺點一般選擇在臍恥連線中旁2～3 cm，有羊水波動處，盡量避開原手術瘢痕及胎盤附著處，或固定子宮后，于子宮底下2～3橫指腹中線，7號腰穿針垂直刺入腹壁和宮壁，當有落空感時(有時為兩個落空感)，拔出針芯，接上注射器，順利抽出羊水，即證實針已在羊膜腔內。如回抽有血液，可能刺入胎盤，而應退針，改變方向，再行穿刺。將事先用注射器抽出的利凡諾100 mg水劑，接于穿刺針上，稍加回吸，有羊水證實針在羊膜腔內后，將藥物緩慢注入羊膜腔內。注藥過程中應注意患者有無呼吸困難、發(fā)紺等情況，注藥完畢，放入針芯后，迅速拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋紗布，壓迫3～5 min。部分病例一次穿刺不成功，改變部位再次穿刺或在B超指導下穿刺。手術完畢，回病房觀察血壓、宮縮等情況，發(fā)生宮縮后等待自然流產(chǎn)。宮縮不強者給予縮宮素10U加入葡萄糖液500 ml中靜脈滴注促進子宮收縮。待流產(chǎn)后給予縮宮素10U肌注以減少出血量并促使胎盤剝離排出。如果流產(chǎn)后30 min胎盤仍未排出或陰道流血較多者，應在嚴密消毒無菌操作下仔細查清宮腔內胎盤情況，對粘連者行人工剝離胎盤術，胎盤取出后，應用大刮匙清宮。因利凡諾引產(chǎn)使絨毛變性壞死不完全，致蛻膜排出不全，胎盤殘留率高，我院常規(guī)產(chǎn)后3～5 d進行清宮。

1.3 禁忌證 ①因利凡諾主要經(jīng)母體肝、腎代謝，故急慢性肝、腎疾病或肝腎功能不全者禁用。②各種急性感染性疾病，包括慢性病的急性發(fā)作，急性生殖道炎癥。③全身狀態(tài)不佳，如嚴重貧血、結核、心功能衰竭;有凝血功能障礙或有出血傾向。④子宮手術瘢痕痊愈不足2年。⑤外陰、陰道、宮頸有廣泛性尖銳濕疣。⑥術前一周有性生活。⑦一周內曾在院外做過同類手術失敗者。⑧術前體溫有兩次超過37.5℃。

1.4 觀察方法 ①引產(chǎn)成功率;②胎兒胎盤娩出時間;③產(chǎn)后出血情況;④軟產(chǎn)道有無損傷;⑤引產(chǎn)后泌乳情況。

2 結果

58例瘢痕子宮引產(chǎn)全部成功，自給藥到出現(xiàn)宮縮的時間稱引產(chǎn)時間。最短12 h，最長60 h，發(fā)生胎盤滯留4例。產(chǎn)后出血量未統(tǒng)計，由于對胎盤滯留及出血多者均行鉗刮術，無一例發(fā)生失血性休克。無軟產(chǎn)道損傷，無明顯乳脹，乳量少，患者易于接受。引產(chǎn)中也未發(fā)生子宮破裂、感染等并發(fā)癥。

3 討論

在我國，利凡諾應用最為廣泛，由于羊膜腔內引產(chǎn)操作簡單、價廉、安全、有效，并發(fā)癥少、感染率低、成功率高，是中期引產(chǎn)的首選方法。利凡諾為吖啶類藥物中常用制劑之一，為黃色粉末，因是一種強力殺菌劑，多用于沖洗傷口。利凡諾用于中期引產(chǎn)是因為它能引起子宮節(jié)律性收縮、殺死胎兒(藥物經(jīng)胎兒吸收后損害其心肝腎致中毒死亡)及致胎盤和蛻膜組織變性、壞死，繼而產(chǎn)生內源性前列腺素，進一步加強子宮收縮［1］。已烯雌酚是天然人工合成雌激素，能提高子宮對縮宮素的敏感性，具有一定軟化宮頸作用。

有剖宮產(chǎn)的孕婦，再次妊娠引產(chǎn)甚為棘手，中期妊娠宮頸成熟度差，而利凡諾為較強的殺菌劑，能刺激子宮收縮引產(chǎn)發(fā)動;對宮頸管軟化作用弱［2］。利凡諾引起子宮強直性宮縮，宮頸擴張緩慢，持續(xù)強烈的宮縮，與宮口擴張不同步致使宮腔壓力過大導致子宮瘢痕破裂，直接威脅孕婦生命，還可使宮縮乏力;產(chǎn)程延長造成產(chǎn)后出血［3］。我院采用先口服已烯雌酚再羊膜腔注射利凡諾引產(chǎn)。先軟化宮頸再協(xié)同利凡諾誘發(fā)宮縮，順利引產(chǎn)，引產(chǎn)成功率100%，產(chǎn)后出血少，無軟產(chǎn)道損傷。再大劑量雌激素抑制腦垂體泌乳素分泌，早期退乳明顯［4］。從引產(chǎn)的效果來看是滿意的。平均引產(chǎn)時間及平均產(chǎn)程與正常孕婦無顯著差別。胎盤滯留的發(fā)生率比正常孕婦高，可能是胎盤附著于瘢痕處引起部分粘連，或者與子宮下段瘢痕組織彈性差，影響胎盤的排出有關。因此，瘢痕子宮引產(chǎn)必須嚴密觀察，對胎盤遲遲不排出或者出血較多者，及時行鉗刮術，以防止失血過多［5］。

本文58例瘢痕子宮引產(chǎn)過程中無1例發(fā)生子宮破裂，這是由于剖宮產(chǎn)切口多在子宮下段，而子宮下段的妊娠晚期才逐漸形成、變薄，一般不易發(fā)生破裂。另外，中期妊娠時胎兒體積小，分娩過程中幾乎不存在梗阻因素，也是不會發(fā)生子宮破裂的一個原因?？傊?，我們認為瘢痕子宮中期妊娠進行利凡諾羊膜腔內注射引產(chǎn)是比較安全有效的，效果顯著值得推廣。

［1］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術學.第三版，2005:1032-1033.

［2］ 鄭懷美，蘇應寬.婦產(chǎn)科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1984:455-466.

［3］ 陳梅，黃麗麗.瘢痕子宮中期引產(chǎn)42例分析.中國計劃學雜志，1997，28(2):105-106.

［4］ 張紅，姚天一.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠子宮破裂36例分析.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(4):238.

［5］ 黃芳，李晶萍.疤痕子宮中期引產(chǎn)94例小結.中華常見病臨床研究，2006，6(3):43.