保守藥物治療剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕妊娠的臨床觀察

胡紅梅 張?zhí)K英

剖官產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞種植于子宮術(shù)后疤痕處，受精卵在痕疤處生長發(fā)育，該疾患是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥之一，是特殊類型的異位妊娠；近年來該疾患發(fā)病逐年上升，其早期臨床癥狀無特異性表現(xiàn)，發(fā)病前不易明確診斷，若處理不當易導致陰道大出血和子宮破裂，嚴重者需切除子宮［1］。近年來我們采用保守治療該疾患，取得一定療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

收集本院2010年10月至2012年5月確診的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕處妊娠者58例，患者平均年齡(33.2±5.32)歲，其中47例患者為1次剖宮產(chǎn)史，11例為2次剖宮產(chǎn)史，上述患者的剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，自上次手術(shù)距此次發(fā)病時間平均(39.8±5.83)月；所有對象均有停經(jīng)史42～85 d，35例主訴陰道出血，所有患者均經(jīng)血β-HCG檢測和B超結(jié)果為依據(jù)確診。

2 病例分組

上述收集的患者，按就診順序隨機分組為觀察組和治療組，其中觀察組30例，對照組28例；其中觀察組平均年齡(32.9±4.72)歲，其中21例患者為1次剖宮產(chǎn)史，6例為2次剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)時間為(53.2±7.83)d；對照組平均年齡(33.8±5.91)歲，其中26例患者為1次剖宮產(chǎn)史，5例為2次剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)時間為(58.1±5.92)d。兩組患者在年齡、孕次及停經(jīng)時間上比較差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 保守治療方法

患者自身要求保守治療達到保留子宮目的，超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件包塊直徑＜5 cm，未見明顯胎心搏動，子宮直腸陷窩內(nèi)液性暗區(qū)＜3 cm，宮內(nèi)無妊娠囊，在無急腹癥、無陰道大出血，血液常規(guī)和生化檢測、凝血功能、心電圖等各項指標無異常，且無心、肝、腎、肺等重要器官疾病，無藥物禁忌證前提下，確診為子宮切口疤痕妊娠者。

對照組：給予米非司酮50 mg口服2次/d，連續(xù)口服藥物3 d；給予甲氨蝶呤50 mg肌注1次；觀察組：在給予對照組同樣的米非司酮外，采用彩色超聲引導下的局部注射甲氨蝶呤30 mg。

4 統(tǒng)計學方法

所有觀察數(shù)據(jù)用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗統(tǒng)計分析。

5 療效結(jié)果

上述患者治療前血中β-HCG值為1359-17353IU/L之間，觀察組患者經(jīng)治療后1周逐步下降；觀察組下降至正常范圍的平均天數(shù)為(13.21±2.35)d，附件包塊完全吸收天數(shù)為(39.2±5.12)d；對照組下降至正常范圍的平均天數(shù)為(10.35±1.78)d，附件包塊完全吸收天數(shù)為(35.7±4.93)d；兩組患者在β-HCG值下降至正常范圍的平均天數(shù)方面比較具有顯著性差異P＜0.05，而在包塊完全吸收天數(shù)方面比較無顯著性差異P＞0.05。

6 討論

近年來，各種因素導致我國剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，為40% ～70%，明顯高于世界衛(wèi)生組織倡導的15%標準［2］，相應剖官產(chǎn)的遠期并發(fā)癥疤痕妊娠的發(fā)生率也逐步高升，該疾患發(fā)生的病因目前未完全明確，大多數(shù)認為剖官產(chǎn)疤痕妊娠發(fā)生的主要原因是剖宮產(chǎn)時子宮內(nèi)膜與肌層斷裂，瘢痕形成并修復，胚胎入侵子宮瘢痕部位形成異位妊娠；有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的女性再次妊娠出現(xiàn)瘢痕部位妊娠可導致嚴重后果，隨著孕周增加可出現(xiàn)子宮破裂和出血，在清宮術(shù)時還可能出現(xiàn)難以控制的大出血，甚至可能誘發(fā)DIC形成、切除子宮等不良后果［3］。

該疾患的治療方法較多，但迄今尚無規(guī)范的治療方法，治療的原則是及早終止妊娠，殺滅胚胎，促進妊娠產(chǎn)物排出，保留患者生育功能，尤其對于防止子宮切除等目的多采用藥物保守治療及藥物流產(chǎn)后清宮術(shù)治療［4］；就藥物保守治療，目前甲氨蝶呤是常見首選藥物，因為該藥屬細胞周期特異性藥，是一種十分有效的葉酸拮抗劑，對二氫葉酸還原酶有高度親和力，以競爭方式與其結(jié)合，使葉酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，從而使脫氧尿苷酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗踵奏ず塑账幔柚笵NA合成，干擾RNA及蛋白質(zhì)合成。妊娠時滋養(yǎng)細胞處于增殖活躍狀態(tài)，對甲氨蝶呤的抑制作用高度敏感，用藥后滋養(yǎng)細胞生長受限，使宮外胚胎停止發(fā)育，終被吸收；同時往往加用米非司酮，其可與孕酮競爭受體，使孕酮維持蛻膜發(fā)育作用受到抑制，引起絨毛組織及蛻膜組織變性，導致胚囊壞死［5］。近年來，逐步有采用超聲引導下的局部藥物注射療法，提升藥物的局部濃度，達到提升藥物療效和減少治療周期目的，同時也有保守治療與手術(shù)治療療效等不同治療方式比較；本臨床觀察提示：保守治療給藥甲氨蝶呤具有很好的降低血中β-HCG值的作用，提高附件包塊吸收消失時間；其中超聲引導下局部給藥方式，具有更快的降低血中β-HCG值作用。目前保守療法，通過全身或局部用藥，使妊娠囊失去活性，此法療程長，組織對藥物的吸收比較緩慢，其結(jié)果有不確定性，同時全身用藥的缺點在于藥物總量及療程缺乏規(guī)范依據(jù)，失活的妊娠物不易完全排除，對排不干凈的妊娠物行刮宮時，術(shù)中仍有子宮大出血的危險，因為保守治療中，如果條件和操作可行，選擇超聲引導下的局部給藥治療可靠性更好。

［1］ 喻芳明，王璐，喻晴．剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的診斷與治療中國婦幼保健，2012，27(3)：467-469.

［2］ RotasM A，HabermanS，Levgu r M，etal．Cesarean scar ectopic pregnancies：Etiology， diagnosis and management．Obstet Gynecol，2006，107(6)：1373-1374.

［3］ 沈化及，孫慧婷，施如霞．剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕妊娠5 0例分析實用臨床 醫(yī)藥雜志，2012，16(15)：147-149.

［4］ 王友云．剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕妊娠5 8例治療分析．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2012，18(15)：2210-2212.

［5］ 李杰蘭，馬衛(wèi)軍．甲氨喋呤聯(lián)合官腔鏡治療剖官產(chǎn)疤痕部位妊娠43例分析．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2011，17(8)：900-902.