建立醫(yī)院處方審核規(guī)范之探索

蘇 蘭，劉春雨，袁雁苓，饒 凡

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

醫(yī)院處方審核是醫(yī)院藥學(xué)藥品調(diào)劑服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，目的在于保障患者用藥的有效性和安全性。我國(guó)醫(yī)院處方審核工作不但早已有法規(guī)規(guī)定，而且也在醫(yī)院臨床藥事工作中早就開(kāi)展，只是醫(yī)院管理制度規(guī)定不甚具體、明確，缺乏規(guī)范性的要求。鑒于此，筆者在建立醫(yī)院處方審核的規(guī)范性方面作了一些研究和探索，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)院處方審核工作早日步入規(guī)范化的軌道。

1 應(yīng)該摒棄的醫(yī)院處方管理制度

1.1 處方風(fēng)險(xiǎn)性的管理

醫(yī)院處方是由臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)患者的臨床診斷情況和對(duì)藥品適應(yīng)證的掌握而開(kāi)具的，其正確與否，取決于對(duì)患者的臨床診斷準(zhǔn)確與否和對(duì)藥品適應(yīng)證的掌握情況。因臨床醫(yī)師存在對(duì)藥學(xué)知識(shí)和藥品安全、政策法規(guī)等信息掌握的局限性，有可能造成用藥的不準(zhǔn)確、不安全[1]，甚至可能發(fā)生嚴(yán)重的臨床用藥事故。據(jù)報(bào)道，不合理用藥使全球1/3患者死亡，臨床不合理用藥在我國(guó)占病例數(shù)的17% ～37%[2]。故若臨床醫(yī)師對(duì)患者開(kāi)具的處方不經(jīng)醫(yī)院藥學(xué)工作者審核調(diào)劑，風(fēng)險(xiǎn)性很大，發(fā)達(dá)國(guó)家早已摒棄這種做法，我國(guó)也已經(jīng)廢除了。

1.2 醫(yī)院處方事故法律責(zé)任的管理

若醫(yī)院管理制度沒(méi)有規(guī)定醫(yī)師開(kāi)具的處方必須由醫(yī)院藥學(xué)工作者審核調(diào)劑，一旦造成臨床用藥事故，醫(yī)院醫(yī)師則承擔(dān)直接責(zé)任，醫(yī)院承擔(dān)相關(guān)的管理責(zé)任;而若醫(yī)院管理制度沒(méi)有授權(quán)醫(yī)院藥學(xué)工作者審核調(diào)劑處方，按照權(quán)利與責(zé)任的統(tǒng)一原則，藥學(xué)工作者不應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。不授權(quán)醫(yī)院藥學(xué)工作者審核調(diào)劑醫(yī)院醫(yī)師開(kāi)具的處方，毋庸置疑是有重大缺陷的醫(yī)院管理制度，增加了嚴(yán)重的臨床用藥事故發(fā)生的可能，所以，這種管理制度應(yīng)該摒棄。

2 醫(yī)院處方審核的現(xiàn)狀

醫(yī)院藥學(xué)工作者審核調(diào)劑醫(yī)師開(kāi)具的處方，在當(dāng)下已成為醫(yī)院的一項(xiàng)普遍做法，并幾乎都有制度性規(guī)定，但這些制度性規(guī)定距離規(guī)范性還相差較遠(yuǎn)。主要有以下問(wèn)題:一是醫(yī)院藥學(xué)工作者中的專(zhuān)業(yè)知識(shí)參差不齊，有的還沒(méi)有從傳統(tǒng)的配藥發(fā)藥的狀態(tài)中突破出來(lái)，對(duì)處方的審核調(diào)劑就有可能是一種走過(guò)場(chǎng)，難以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在;二是對(duì)處方進(jìn)行抽樣審核調(diào)劑，如果存在問(wèn)題，那么這些“問(wèn)題處方”就會(huì)漏掉，是另外一種形式的走過(guò)場(chǎng);三是藥學(xué)工作者對(duì)審核調(diào)劑處方有積極性，但不被醫(yī)師認(rèn)可。總之，醫(yī)院處方審核既不統(tǒng)一，也不規(guī)范。

3 醫(yī)院處方審核的法律責(zé)任及規(guī)范化的必要性

在上述種種問(wèn)題存在的情況下，醫(yī)院的管理制度規(guī)定藥學(xué)工作者開(kāi)展對(duì)處方的審核調(diào)劑，而又不具備規(guī)范性的要求，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)工作者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一種高風(fēng)險(xiǎn)行為。既然醫(yī)院的制度規(guī)定藥學(xué)工作者要對(duì)處方進(jìn)行審核調(diào)劑，那么審核調(diào)劑處方就是一種權(quán)利與責(zé)任的結(jié)合，不管審核調(diào)劑的客觀條件如何，不管藥學(xué)工作者審核調(diào)劑與否，都要承擔(dān)因處方本身的原因而造成臨床用藥事故發(fā)生的主要責(zé)任，而開(kāi)具處方的醫(yī)師則居于事故責(zé)任的次要地位。

無(wú)論是從對(duì)醫(yī)院藥學(xué)工作者的職業(yè)行為的保護(hù)來(lái)說(shuō)，還是對(duì)患者用藥的有效性和安全性的考慮而言，醫(yī)院藥學(xué)工作者對(duì)處方的審核調(diào)劑實(shí)現(xiàn)規(guī)范化都是十分必要的，而不是可規(guī)范也可自行其是。首先，規(guī)范性設(shè)計(jì)包含了用藥的有效性和安全性等方面的構(gòu)成，對(duì)患者很有利。第二，規(guī)范性設(shè)計(jì)摒棄了處方抽樣審核調(diào)劑等弊端做法，避免了因自行其是而導(dǎo)致問(wèn)題的發(fā)生。第三，規(guī)范性設(shè)計(jì)對(duì)藥學(xué)工作者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)有規(guī)定性的要求。第四，對(duì)處方審核調(diào)劑的規(guī)范性構(gòu)成設(shè)計(jì)本身，就把風(fēng)險(xiǎn)性降到了最低，否則就稱(chēng)不上是規(guī)范性的設(shè)計(jì)。

4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院處方審核規(guī)范化的條件

4.1 做好處方審核調(diào)劑的規(guī)范化制度設(shè)計(jì)

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院處方審核調(diào)劑的規(guī)范化，醫(yī)院管理制度設(shè)計(jì)的規(guī)范化是首要條件。若沒(méi)有制度設(shè)計(jì)的規(guī)范化，則是先天不足，無(wú)論醫(yī)院藥學(xué)工作者怎樣地精心操作和如何地負(fù)責(zé)任，都是不可能做到規(guī)范化的，出現(xiàn)問(wèn)題也是難免的。筆者認(rèn)為，規(guī)范化制度的設(shè)計(jì)應(yīng)該有以下關(guān)鍵內(nèi)容:

其一，醫(yī)院規(guī)定審核調(diào)劑處方是處方運(yùn)行的“必經(jīng)程序”。醫(yī)院管理制度要把藥學(xué)工作者對(duì)處方的審核調(diào)劑的規(guī)定定位在“必須”的層面上，意即醫(yī)師開(kāi)具的處方若未經(jīng)過(guò)藥學(xué)工作者的審核調(diào)劑，則不得徑直使用。這里包含有兩個(gè)方面的責(zé)任，即醫(yī)師開(kāi)具的處方必須交由藥學(xué)工作者審核調(diào)劑，藥學(xué)工作者必須逐一對(duì)處方進(jìn)行審核調(diào)劑。

其二，審核調(diào)劑處方的藥學(xué)工作者必須具備相當(dāng)?shù)尼t(yī)院藥學(xué)知識(shí)水平。醫(yī)院必須對(duì)處方審核調(diào)劑藥學(xué)工作者進(jìn)行資格認(rèn)定，只有具備了資格，才能對(duì)處方進(jìn)行審核調(diào)劑，反之則不能。目前，很多醫(yī)院引進(jìn)了或自主開(kāi)發(fā)了合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)快速的醫(yī)囑審核和信息查詢(xún)，但所有系統(tǒng)都有一定的局限性，藥師在具體工作中，不能過(guò)分依賴(lài)軟件系統(tǒng)的判斷，必須結(jié)合專(zhuān)業(yè)背景知識(shí)，才能做出合理的判斷[3]。

其三，由醫(yī)師和藥學(xué)工作者共同制訂標(biāo)準(zhǔn)化處方。隨著單病種臨床路徑管理在全國(guó)范圍的推廣，對(duì)無(wú)并發(fā)癥單純疾病的用藥，由醫(yī)師和藥學(xué)工作者共同制訂標(biāo)準(zhǔn)化處方，供醫(yī)師和藥學(xué)工作者參照，使處方規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，極大地提高整個(gè)醫(yī)院處方的正確率和處方運(yùn)行的效率。

其四，藥學(xué)工作者和醫(yī)師定期研究并解決處方運(yùn)行中的問(wèn)題。藥學(xué)工作者要對(duì)一個(gè)階段內(nèi)處方運(yùn)行中存在的問(wèn)題向醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)，把最新的藥品信息和藥品安全信息通報(bào)給醫(yī)師，并共同研究處方問(wèn)題的解決辦法。此項(xiàng)工作以藥學(xué)工作者為主導(dǎo)，醫(yī)師則應(yīng)積極配合和認(rèn)真參與。

4.2 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化的制度規(guī)定

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院處方審核調(diào)劑的規(guī)范化，醫(yī)院管理制度設(shè)計(jì)的規(guī)范化是充分條件，而對(duì)規(guī)范化的醫(yī)院管理制度的嚴(yán)格執(zhí)行則是必要條件，兩者缺一不可。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化的制度規(guī)定最有效的辦法是實(shí)行責(zé)任制，把責(zé)任落實(shí)到醫(yī)院的醫(yī)師、藥學(xué)工作者和行政管理人員，醫(yī)師承擔(dān)開(kāi)具處方和交由藥學(xué)工作者進(jìn)行審核調(diào)劑的責(zé)任，藥學(xué)工作者承擔(dān)審核調(diào)劑處方即對(duì)處方把關(guān)的責(zé)任，行政管理人員承擔(dān)監(jiān)督執(zhí)行制度的責(zé)任，三者缺一不可，以保證制度的嚴(yán)格執(zhí)行。

[1]高燕青，趙春梅.我院門(mén)診藥房加強(qiáng)處方干預(yù)的措施及體會(huì)[J].中國(guó)藥房，2012，23(1):92－93.

[2]田麗娟，于培明.我國(guó)不合理用藥原因分析及對(duì)策探討[J].中國(guó)藥房，2005，16(16):1 204 －1 206.

[3]陳 莉，劉松青，林曉芳，等.合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在我院合理用藥中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥業(yè)，2010，19(13):62.