頸動脈支架置入術(shù)治療頸動脈狹窄致眼缺血性疾病

張朝貴 瞿昌華 楊 華 張昌偉

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，多由動脈粥樣硬化引起。眼動脈直接起源于頸內(nèi)動脈，頸內(nèi)動脈狹窄不僅影響顱內(nèi)血液的供應(yīng)，還可以引起眼部缺血性疾病的發(fā)生，出現(xiàn)眼部脹痛、復(fù)視、一過性黑矇、視力下降甚至視力喪失等眼部缺血性癥狀。目前，國內(nèi)已有許多醫(yī)院開展血管內(nèi)介入治療頸動脈狹窄，預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。 2009 年1 月至2011 年12 月湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院及四川大學(xué)華西醫(yī)院行頸動脈支架置入術(shù)治療頸動脈狹窄，對改善頸動脈狹窄所致眼部缺血性癥狀得到了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

27 例頸動脈狹窄患者均經(jīng)數(shù)字減影全腦血管造 影（digital substraction angiography，DSA）明 確 診斷。 其中男19 例，女8 例；年齡52～82 歲，平均年齡63.7 歲。所有患者均無意識障礙。眼科檢查包括散瞳眼底檢查以及裂隙燈顯微鏡檢查。 排除原發(fā)性青光眼、特發(fā)性視神經(jīng)炎、脈絡(luò)膜炎、虹膜睫狀體炎、共同性斜視、視網(wǎng)膜中央（分支）靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高度近視等其他眼科疾病。

l.2 治療方法

術(shù)前完善DSA 及相關(guān)血生化檢查。術(shù)前3 天口服硫酸氯吡格雷（波立維）75 mg/d、拜阿司匹林腸溶片300 mg/d。 局麻下以Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入8F 導(dǎo)管鞘，將長鞘導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置于病變側(cè)頸總動脈。全身肝素化，以后每小時追加半量肝素。在頸總動脈遠(yuǎn)端再次即時造影復(fù)查，根據(jù)狹窄部位及狹窄程度，選擇合適規(guī)格、長度及直徑的自膨式支架。 將腦保護(hù)傘于路徑圖下置于病變遠(yuǎn)端的頸內(nèi)動脈巖骨段，釋放腦保護(hù)傘。重度頸動脈狹窄行球囊預(yù)擴(kuò)。將選擇的自膨式支架準(zhǔn)確定位后緩慢釋放。若殘余狹窄程度仍大于30%，行球囊后擴(kuò)。 術(shù)中靜脈滴注尼莫地平，使血壓保持在110～130/70～80 mmHg，行心電圖、血壓、氧飽和度監(jiān)測。 術(shù)后觀察是否出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀及體征。 繼續(xù)口服硫酸氯吡格雷75 mg/d，拜阿司匹林300 mg/d。 3 個月后改為拜阿司匹林100 mg/d，終身口服。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈狹窄程度及合并的其他疾病

19 例頸動脈直徑狹窄率≥70%，8 例頸動脈直徑狹窄率≥90% （NASCET 法）。 其中合并高血壓病12 例，糖尿病5 例，冠心病4 例。

2.2 眼部癥狀

眼部表現(xiàn)有單眼一過性黑矇18 例、眼部脹痛3例、視力下降3 例、復(fù)視2 例、視力喪失1 例。癥狀持續(xù)時間2 周～1 年。 其中視力下降3 例患者均為單眼視力下降，與頸動脈狹窄同側(cè)，術(shù)前視力分別為0.4、0.7、0.8。所有患者全部成功置入支架。支架置入后眼部缺血性癥狀均有不同程度改善，所有單眼一過性黑矇、復(fù)視及眼部脹痛患者完全緩解；視力下降患者視力明顯提高，其中視力0.4 患者視力提高到0.8，其余2 例視力提高到1.0；1 例視力喪失患者視力未恢復(fù)。 所有患者術(shù)后7～10 天出院。 隨訪1 個月～18個月，未再出現(xiàn)眼部缺血性癥狀。

3 討論

眼動脈大部分直接起源于頸內(nèi)動脈，是頸內(nèi)動脈第一主要分支，因而頸內(nèi)動脈狹窄對患者眼部血液供應(yīng)有直接的影響，導(dǎo)致眼部缺血性疾病發(fā)生。其眼部缺血性癥狀主要表現(xiàn)為急性或者慢性缺血性改變。 急性缺血性改變主要是由于血栓形成或者動脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞；而慢性眼部缺血性改變主要是由于頸動脈狹窄使眼部持續(xù)低灌注引起。 臨床研究報(bào)道〔1-5〕，頸動脈狹窄所導(dǎo)致眼部缺血性癥狀主要表現(xiàn)為新生血管性青光眼、靜脈阻塞性視網(wǎng)膜病變、微動脈瘤、視網(wǎng)膜中央動脈閉塞、單眼一過性黑矇及眼部缺血綜合征等。

頸內(nèi)動脈狹窄緩解后，眼動脈作為頸內(nèi)動脈的主要分支，其血流量會得到明顯改善，眼部缺血性癥狀也會出現(xiàn)不同程度的緩解，其中視網(wǎng)膜中央動脈血流的改善對于缺血性眼病臨床癥狀的改善最為重要〔6〕。 目前，治療頸動脈狹窄有三種方法：頸動脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endm'tereetomy，CEA）、內(nèi)科藥物保守治療。 已證實(shí)CEA 治療頸動脈狹窄，降低缺血性腦卒中發(fā)生率優(yōu)于內(nèi)科藥物保守治療〔7〕。 近年來，CAS 以其局麻、微創(chuàng)、手術(shù)成功率高、圍手術(shù)期死亡率以及卒中發(fā)生率明顯低于CEA，已成為治療頸動脈狹窄的有效手段〔8〕。本組患者全部給予CAS 治療，所有患者全部成功置入支架。 支架置入后顱內(nèi)血供均有不同程度緩解，眼部缺血性癥狀均有改善，所有單眼一過性黑矇、復(fù)視及眼部脹痛患者完全緩解。隨訪1 個月～18 個月，未再出現(xiàn)眼部缺血性癥狀。 研究表明〔9〕：輕、中度眼部缺血性疾病患者的視力提高往往比較明顯, 而對那些病程較長， 伴有繼發(fā)眼底出血、眼底新生血管的患者，提高視力往往比較困難。因此，對頸動脈狹窄的及早確診和及時治療是提高和保護(hù)視功能的根本。 本組3 例視力下降患者經(jīng)CAS 治療后視力明顯提高；1 例視力喪失患者視力無明顯恢復(fù)。

隨著神經(jīng)眼科學(xué)的發(fā)展，頸動脈狹窄導(dǎo)致眼缺血性疾病已經(jīng)得到神經(jīng)科以及眼科臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)識和重視。 對有眼部缺血性癥狀的頸動脈狹窄患者應(yīng)及早確診并給予及時治療，防止出現(xiàn)不可逆的視力喪失。 頸動脈支架置入術(shù)治療頸動脈狹窄所致眼部缺血性疾病有良好的臨床效果。

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