38例出血性腔隙綜合征臨床分析

李惠芳，李小梅

隨著影像學(xué)的進(jìn)展，臨床上類似腔隙性腦梗死表現(xiàn)的小量腦出血被確診者逐漸增多，這種小灶性腦出血所致的腔隙綜合征可稱為出血性腔隙綜合征[1]。出血性腔隙綜合征與腔隙性腦梗死是兩類完全不同的疾病，病理變化、影像學(xué)表現(xiàn)和治療方法截然不同，為提高臨床醫(yī)師對(duì)出血性腔隙綜合征認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院1999年1月—2012年8月收治的經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）證實(shí)的出血性腔隙綜合征38例患者的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男25例，女13例；年齡38歲～78歲，平均58歲，50歲以上35例（92.1%）；有高血壓病史36例，糖尿病史4例，冠心病史5例，腔隙性腦梗死病史11例。

1.2 臨床表現(xiàn) 急性起病36例，漸進(jìn)性起病2例，動(dòng)態(tài)發(fā)病27例，靜態(tài)發(fā)病9例，發(fā)病時(shí)均意識(shí)清楚，頭痛6例，頭暈7例，惡心、嘔吐2例，倦睡感3例，無(wú)腦膜刺激征，心電圖異常13例，發(fā)病時(shí)血壓高于160／95mmHg者28例，140～160／80～95者6例，正常者4例。腔隙綜合征表現(xiàn)包括：純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（PMH）15例，表現(xiàn)一側(cè)面部和／或上下肢無(wú)力，無(wú)感覺障礙；純感覺性卒中4例，表現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺障礙；共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱2例，表現(xiàn)為一側(cè)輕偏癱，病灶同側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào)；感覺運(yùn)動(dòng)性卒中17例，具有運(yùn)動(dòng)與感覺性卒中的雙重表現(xiàn)，但為不完全性神經(jīng)功能損害。

1.3 腦脊液檢查 12例腰椎穿刺均無(wú)血性腦脊液，顱內(nèi)壓、常規(guī)、生化檢查均正常。

1.4 CT和MRI所見 37例經(jīng)頭顱CT確診，1例經(jīng) MRI確診，CT表現(xiàn)均為單發(fā)的圓形、類圓形高密度出血灶，無(wú)中線結(jié)構(gòu)移位及腦室受壓，也未破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔系統(tǒng)。按出血部位及出血量分為：內(nèi)囊出血16例，出血量2mL～8.7mL，平均4.1mL；丘腦出血8例，出血量1mL～3mL，平均2mL；橋腦出血4例，出血量0.3mL～1.5mL，平均0.8mL；殼核出血10例，出血量1mL～7.5mL，平均3.6mL。所有病例均在發(fā)病后15d～26d復(fù)查CT，血腫大部分或完全吸收呈現(xiàn)稍高密度影、低密度影或等密度影。

1.5 誤診情況 在行頭顱CT檢查前被誤診為腔隙性腦梗死者17例，椎基底動(dòng)脈供血不足3例，誤診率高達(dá)52.6%。

1.6 治療與預(yù)后 所有病例均按高血壓腦出血給予內(nèi)科綜合治療，小劑量甘露醇脫水每次125mL，每日1次～2次，連用3 d～7d，同時(shí)合理控制血壓等。38例在15d～60d內(nèi)基本恢復(fù)，以殼核出血預(yù)后最佳，僅2例遺留輕微感覺減退，內(nèi)囊出血7例恢復(fù)正常，9例遺留輕偏癱或輕度感覺減退、麻木，丘腦出血者3例恢復(fù)正常，5例遺留輕度麻木感，橋腦出血2例恢復(fù)正常，2例遺留輕偏癱。其中有2例分別在第一次腦出血后2年、6年在同一部位再次出血，1例為丘腦出血，出血量2.5mL，經(jīng)治療遺留輕度偏身麻木，另一例為橋腦出血，出血量達(dá)8mL，治療無(wú)效死亡。說(shuō)明出血量及出血部位與患者預(yù)后密切相關(guān)。

2 討 論

腔隙綜合征并非腔隙性腦梗死所特有，出血性病變、皮層性梗死、腦瘤、多發(fā)性硬化均可引起，其中以高血壓性小量腦出血最多見[1]，出血性腔隙綜合征的病理基礎(chǔ)是穿支動(dòng)脈系統(tǒng)高血壓性小動(dòng)脈病變（脂質(zhì)透明樣變）及微動(dòng)脈粥樣變，它可引起穿支動(dòng)脈破裂滲血而引起小灶性腦出血并導(dǎo)致出血性腔隙綜合征。本組38例患者中，有原發(fā)性高血壓病史者36例（占94.7%），發(fā)病時(shí)血壓升高者34例，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的出血性腔隙綜合征主要由高血壓病所致相符。

本組病例特點(diǎn)：大多數(shù)有高血壓病史，且發(fā)病時(shí)血壓大多高于160／95mmHg；多數(shù)在活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病，少數(shù)為安靜時(shí)發(fā)病及漸進(jìn)性發(fā)??；發(fā)病時(shí)意識(shí)均清楚，少數(shù)有頭痛、頭暈，但少見嘔吐，無(wú)腦膜刺激征，無(wú)失語(yǔ)、智能改變、視野缺損、瞳孔改變、眼球活動(dòng)障礙及癲癇發(fā)作等嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)損害征象；12例腦脊液檢查均正常；臨床體征有純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、純感覺性卒中和感覺運(yùn)動(dòng)性卒中四種，比Fisher與 Mohr從臨床與病理證實(shí)的最常見的五種出血性腔隙綜合征少一種；CT和MRI在內(nèi)囊、殼核、橋腦和丘腦顯示小血腫異常影像，以內(nèi)囊出血者最多為16例，其次殼核出血10例。與隋邦森[1]報(bào)道的出血性腔隙綜合征的分型相一致，血腫周圍腦水腫低密度影多輕或不明顯，無(wú)腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位；預(yù)后良好，尤以殼核出血者預(yù)后為佳，10例僅兩例遺留輕微感覺減退，而16例內(nèi)囊出血9例遺留輕偏癱或輕度感覺減退，丘腦出血?jiǎng)t易遺留輕度感覺障礙。38例無(wú)一例死亡。其中一例后因二次橋腦大量出血而死亡。

出血性腔隙綜合征臨床表現(xiàn)酷似腔隙性腦梗死，在行頭顱CT檢查前誤診率可達(dá)80.77%[2]，本組誤診率為52.6%，二者治療截然不同，因此臨床上必須注意鑒別，尤其是在安靜狀態(tài)下發(fā)病而表現(xiàn)為腔隙綜合征的患者，一定要重視，及時(shí)到有條件的醫(yī)院行頭顱CT檢查以盡早明確診斷，從而指導(dǎo)治療。出血性腔隙綜合征治療原則與高血壓性腦出血相同，但無(wú)需大量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用脫水劑。

[1]隋邦森.腦血管疾?。璏RI、CT、DSA 與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：164－165；225－229.

[2]何松照.出血性腔隙綜合征52例臨床分析[J].中國(guó)綜合臨床，2003，19（6）：551.