從機(jī)構(gòu)福利到社區(qū)福利：對國外社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化實(shí)踐的考察

金炳徹

從20世紀(jì)50年代開始，傳統(tǒng)的機(jī)構(gòu)照料方式在國外被普遍認(rèn)為不夠人性化，即使得福利服務(wù)對象缺乏隱私保護(hù)，并且與社會嚴(yán)重隔離。為解決機(jī)構(gòu)保護(hù)存在的問題，提高機(jī)構(gòu)居住者的生活質(zhì)量，改善大型福利機(jī)構(gòu)不夠人性化的環(huán)境，發(fā)達(dá)國家著力推進(jìn)由社區(qū)提供保護(hù)和服務(wù)。如此一來，社會福利機(jī)構(gòu)的規(guī)模和機(jī)構(gòu)中的社會工作者減少，機(jī)構(gòu)內(nèi)原有的被保護(hù)對象通過與機(jī)構(gòu)外的個(gè)人、家屬或其他公益組織建立有機(jī)的關(guān)系網(wǎng)來維持生活的存續(xù)或發(fā)展。這就是去機(jī)構(gòu)化、正?；?、社會融合化。

限于篇幅，本文僅就去機(jī)構(gòu)化趨勢進(jìn)行考察。首先，分析這一概念的內(nèi)涵、產(chǎn)生的背景及優(yōu)缺點(diǎn)；其次，討論去機(jī)構(gòu)化帶來的問題和今后的研究方向；最后，探討因去機(jī)構(gòu)化引導(dǎo)的社區(qū)福利的作用，探索今后社區(qū)福利的新實(shí)踐方向。

一、社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化的發(fā)展過程

（一）社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化的概念

所謂去機(jī)構(gòu)化，是指從20世紀(jì)初開始，歐美國家針對大型福利機(jī)構(gòu)中暴露出的非人性化問題，不斷地進(jìn)行討論、批判并積極尋找應(yīng)對措施或者解決方法的實(shí)踐活動。在此之前的社會福利大多是機(jī)構(gòu)化的，即人們通過住院或者入住福利機(jī)構(gòu)的方式享受福利服務(wù)，如殘疾人根據(jù)自身情況來選擇進(jìn)行集中或分散治療。機(jī)構(gòu)化的社會福利服務(wù)在提供相關(guān)服務(wù)的同時(shí)，也使得機(jī)構(gòu)居住者的生活與家庭和社區(qū)分離，對接受福利服務(wù)者造成了新的生活困擾。而社會福利去機(jī)構(gòu)化則是與傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)服務(wù)相對立的概念，彰顯了讓福利服務(wù)對象從機(jī)構(gòu)重返家庭和社區(qū)的意義，是一種強(qiáng)調(diào)保護(hù)對象的社區(qū)生活的新保護(hù)模式。去機(jī)構(gòu)化強(qiáng)調(diào)解決社會福利機(jī)構(gòu)的隔離收容方式所造成的負(fù)面影響，允許在社區(qū)里為福利服務(wù)對象提供服務(wù)，使其能在社區(qū)中維持生活。也就是說，與社會福利機(jī)構(gòu)相比，社區(qū)更能提供有效保護(hù)。根據(jù)美國審計(jì)署 （General Accounting Office，GAO）的報(bào)告書，去機(jī)構(gòu)化是指：（1）防止不必要的機(jī)構(gòu)服務(wù)；（2）在社區(qū)中為那些不必入住福利機(jī)構(gòu)的人提供治療、訓(xùn)練、教育以及康復(fù)的方案或過程；（3）改善需要機(jī)構(gòu)保護(hù)的人們的生活條件和治療過程。

去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動的興起是基于保障人們的生活環(huán)境中制約最少、使人們盡可能保持獨(dú)立生存權(quán)利這一正常化或者常態(tài)化原理［1］（P71-115），弱化了傳統(tǒng)性保護(hù)和機(jī)構(gòu)隔離服務(wù)方式，允許被保護(hù)對象在社區(qū)里生活。此外，去機(jī)構(gòu)化還力圖通過改善機(jī)構(gòu)的環(huán)境，以提高殘疾人等福利服務(wù)對象的生活質(zhì)量。因此，去機(jī)構(gòu)化不是全面否定機(jī)構(gòu)服務(wù)，而是弱化機(jī)構(gòu)服務(wù)，將其與社區(qū)服務(wù)相結(jié)合以改善相關(guān)福利服務(wù)。

從這個(gè)角度看，去機(jī)構(gòu)化并非是要去掉機(jī)構(gòu)保護(hù)或使機(jī)構(gòu)解體，而是去大型機(jī)構(gòu)化。它不僅著重于關(guān)閉機(jī)構(gòu)，還要聚焦于機(jī)構(gòu)服務(wù)的靈活性和多元化；不僅要著重于治療病癥，還要聚焦于積極的個(gè)人成長；不僅要著重于使人獲得自由，還要聚焦于在自由中提升生活質(zhì)量；不僅要著重于專業(yè)化的服務(wù)，還要聚焦于開放的、具有彈性和非結(jié)構(gòu)式的全人全程照顧。［2］根據(jù)去機(jī)構(gòu)化的代表性研究者希爾恩伯格 （R.C.Scheerenberger）的觀點(diǎn)，機(jī)構(gòu)保護(hù)對象應(yīng)該擁有最少的生活制約，為此需要進(jìn)行以下六項(xiàng)改變：從制約多的生活到制約少的生活、從大型機(jī)構(gòu)到小型機(jī)構(gòu)、從大生活單位到小生活單位、從集體生活到個(gè)人生活、從隔離生活到社會融合、從依存的生活到自立的生活。［3］由上可知，去機(jī)構(gòu)化的過程伴隨著正?；母拍?。

在支持去機(jī)構(gòu)化的人看來，福利機(jī)構(gòu)的生活被描述為，被保護(hù)對象接受機(jī)構(gòu)所提供的一致性的服務(wù)并且無法回歸社會，個(gè)人需求被剝奪或被無視。去機(jī)構(gòu)化提倡發(fā)展社區(qū)福利，將機(jī)構(gòu)中的被保護(hù)對象逐漸送回社區(qū)。這與被保護(hù)對象的自由和獨(dú)立生活的權(quán)利息息相關(guān)，其核心理念就是把制約最少的生活環(huán)境訴求和社區(qū)統(tǒng)合起來。

（二）社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化的背景

社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動并不僅僅是由某一個(gè)重要因素引發(fā)的，而是急劇變化的各種經(jīng)濟(jì)、社會原因共同作用的結(jié)果。概括起來，影響去機(jī)構(gòu)化產(chǎn)生的因素包括以下方面：

（1）對保護(hù)機(jī)構(gòu)的社會關(guān)注增加。對于社會福利機(jī)構(gòu)的普遍關(guān)注是從19世紀(jì)后半期開始的。特別是，隨著20世紀(jì)40年代后期歐洲福利保護(hù)機(jī)構(gòu)的惡劣狀況被揭露，以及1972年紐約福利保護(hù)機(jī)構(gòu)非人性化的生活環(huán)境曝光，大型保護(hù)機(jī)構(gòu)存在的負(fù)面問題成為社會話題，福利機(jī)構(gòu)受到批評，相關(guān)政策制定者努力尋找解決這些問題的對策，被保護(hù)對象開始被送返到社區(qū)中接受治療和服務(wù)，對保護(hù)機(jī)構(gòu)實(shí)際狀況的社會關(guān)注度日益增強(qiáng)。

（2）對保護(hù)機(jī)構(gòu)的批判。19世紀(jì)后半期歐美國家出現(xiàn)的大型保護(hù)機(jī)構(gòu)對照顧對象的控制、虐待和標(biāo)簽化等非人性化的現(xiàn)象，使被照顧對象受到了嚴(yán)重傷害，妨礙其人格的完整，而且機(jī)構(gòu)的建設(shè)費(fèi)用、管理費(fèi)用和運(yùn)行成本昂貴。此外，隨著社會文化和價(jià)值觀中盡可能過正常生活的“正?；彼枷氲呐d起，人們希望消除機(jī)構(gòu)保護(hù)對被保護(hù)對象的生活方式的 “扭曲”和 “變態(tài)化”等負(fù)面影響。［4］從20世紀(jì)40年代后期開始，保護(hù)機(jī)構(gòu)非人性的生活實(shí)態(tài)和教育缺失的現(xiàn)象引起了大家對保護(hù)機(jī)構(gòu)的關(guān)心，引發(fā)了反對大型保護(hù)機(jī)構(gòu)的社會運(yùn)動。雖然保護(hù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立和存在是必不可少的，但為了解決機(jī)構(gòu)服務(wù)存在的各種問題，人們開始提倡去機(jī)構(gòu)化的概念。

（3）政府財(cái)政投入的削減。在以保護(hù)機(jī)構(gòu)為主的福利事業(yè)中，設(shè)施費(fèi)用的提供主要是國家的責(zé)任。去機(jī)構(gòu)化政策實(shí)行以后，政府對患者的保護(hù)提供及相關(guān)費(fèi)用在一定程度上能減少。特別是精神障礙者醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)減是去機(jī)構(gòu)化進(jìn)程加速的原因之一。在20世紀(jì)中期，美國州政府預(yù)算的5%～10%用于精神病院。為了減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)和控制持續(xù)增加的精神健康費(fèi)用，保守主義者認(rèn)為可以通過減少保護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)量來減輕財(cái)政的負(fù)擔(dān)。相反，自由主義者則主張去機(jī)構(gòu)化會提供更有人性、有效的以社區(qū)為主的福利服務(wù)。［5］雖然去機(jī)構(gòu)化政策中節(jié)省費(fèi)用的效果使政府受到了推卸責(zé)任、弱化政府福利功能的批評，但去機(jī)構(gòu)化與大型保護(hù)機(jī)構(gòu)相比，則更人性化且更有效。

（三）歐美國家的社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化實(shí)踐

在美國，去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動經(jīng)過20世紀(jì)60—70年代的發(fā)展，成為國家政策發(fā)展的一個(gè)趨勢。在各種社會經(jīng)濟(jì)因素的推動下，通過對機(jī)構(gòu)侵犯人權(quán)現(xiàn)象的大規(guī)模揭露和批評，形成了去機(jī)構(gòu)化的政治社會協(xié)議。此外，1957年制定的 《社區(qū)精神保健法》 （The Community Mental Health Act）正式拉開了美國去機(jī)構(gòu)化政策的帷幕。無論障礙的種類和程度如何，把以前在醫(yī)院及大型機(jī)構(gòu)中接受不適當(dāng)服務(wù)的保護(hù)對象轉(zhuǎn)移到社區(qū)，以社區(qū)為中心，提供各種精神、社會康復(fù)服務(wù)的社區(qū)精神保健成為普遍方式。

約翰·肯尼迪的妹妹被確診為精神分裂癥，并接受了額葉切除手術(shù)。因此，1960年，肯尼迪就任美國總統(tǒng)后，熱衷于修改針對精神病患者的國家政策。1961年，美國政府授權(quán)國家精神健康研究院主導(dǎo)全國的精神疾病的防治工作，目標(biāo)是提供現(xiàn)代精神醫(yī)療服務(wù)，以使精神障礙患者能夠在社區(qū)中維持正常的生活。1963年，肯尼迪政府決定將醫(yī)院中的慢性精神病患者轉(zhuǎn)移至社區(qū)，使他們能夠接受以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧，并由聯(lián)邦政府撥款，推動 《社區(qū)心理衛(wèi)生中心法案》（Community Mental Health Centre Construction Act）的實(shí)施。該法案特別強(qiáng)調(diào)，精神分裂病患者在六個(gè)月之內(nèi)可以被治療的，應(yīng)將其放回社區(qū)之中?！犊祻?fù)法》（Rehabilitation Act，1973）和《殘疾兒童教育法》 （Education for All Handicapped Children's Act，1975）等相關(guān)法律的制定保障了殘疾人的社會參與及其權(quán)利。這些措施使得在社區(qū)中按照社會整合的理念為殘疾人提供居住環(huán)境，保證殘疾人生活在制約最少的環(huán)境和整合的社區(qū)中。

20世紀(jì)80年代初，美國各州政府開始關(guān)閉大型殘疾人機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)了在許多州和社區(qū)隔離性的保護(hù)機(jī)構(gòu)都消失的情況，隔離、集體保護(hù)的傳統(tǒng)形式的殘疾人機(jī)構(gòu)逐漸被小型機(jī)構(gòu)所代替。在這些小機(jī)構(gòu)中，一般會有在社區(qū)中居住的1～6名殘疾人。［6］20世紀(jì)90年代末，去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動余音未了，美國政府提出 “以社區(qū)為中心的服務(wù)”的口號。1999年美國最高法院以ADA法案（American Disability Act）裁定各州應(yīng)提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)，盡量避免機(jī)構(gòu)安置與非必要的隔離。該法案指出，精神病患者應(yīng)該和社會中其他人一樣，享有權(quán)利和尊嚴(yán)，不應(yīng)該因?yàn)榫裆系恼系K而受到排斥。

20世紀(jì)50年代，英國也開始了社會福利服務(wù) “從機(jī)構(gòu)到社區(qū)”的運(yùn)動，以社區(qū)為主的精神障礙患者和老人保護(hù)項(xiàng)目日漸增多。隨著治療方法的發(fā)展，還主張?jiān)缙诨颊叱鲈汉完P(guān)閉精神病醫(yī)院。這種變化在政策制定上有所體現(xiàn)。例如，《格里菲斯報(bào)告書》（Griffiths Report）的發(fā)表引導(dǎo)地方政府堅(jiān)持首要提供社區(qū)保護(hù)的責(zé)任，為了讓殘疾人、老人等社區(qū)保護(hù)對象享受適宜的生活，政府應(yīng)對保護(hù)對象的居住情況進(jìn)行調(diào)查，并發(fā)揮計(jì)劃、調(diào)整、購買社會服務(wù)的作用。在英國，去機(jī)構(gòu)化政策具體是指實(shí)施和擴(kuò)大為殘疾人和老人提供的社區(qū)基本娛樂項(xiàng)目。

英國的政策和美國的去機(jī)構(gòu)化政策一樣，都堅(jiān)持社區(qū)服務(wù)比機(jī)構(gòu)保護(hù)更有效果的基本宗旨。但兩國的政策有一定的差異，表現(xiàn)在英國所重視的是社區(qū)福利，而不是去機(jī)構(gòu)化。

二、社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化的影響

（一）社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化的積極效果

社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化的最大優(yōu)點(diǎn)是相較于大型的福利機(jī)構(gòu)設(shè)施，能提供更人性化、更有效的以社區(qū)為主的保護(hù)。具體來講，去機(jī)構(gòu)化體現(xiàn)的積極意義包括：

（1）保護(hù)機(jī)構(gòu)的減少帶來小型機(jī)構(gòu)增加。已有的研究發(fā)現(xiàn)，去機(jī)構(gòu)化的直接效果是居住設(shè)施的減少。例如，在美國，1977年重度障礙服務(wù)受惠者約有84%在大型機(jī)構(gòu)里居住，但2004年服務(wù)受惠者中有84%在社區(qū)里居住。［7］在英國，機(jī)構(gòu)病床從1976年的518 000個(gè)以上減少到2002年的48 000個(gè)以下。［8］澳大利亞也出現(xiàn)類似的情況。［9］同時(shí)，隨著大型機(jī)構(gòu)里居住人數(shù)的減少，以社區(qū)為主的小型設(shè)施逐漸增加。［10］居住設(shè)施的小規(guī)?；⒉皇菃渭儨p少機(jī)構(gòu)的物理規(guī)模，而是從以控制和接受為主的傳統(tǒng)方式轉(zhuǎn)到以服務(wù)對象為中心的支援體系。

（2）整體生活質(zhì)量提高。對去機(jī)構(gòu)化后的殘疾人生活狀況的追蹤調(diào)查顯示，居住在大型機(jī)構(gòu)中的殘疾人轉(zhuǎn)到小型機(jī)構(gòu)和社區(qū)居住生活以后，其生活的正?；潭鹊玫胶艽筇岣?，殘疾人的生活質(zhì)量也得以提高。［11］尤其是對精神障礙患者來說，社區(qū)治療比醫(yī)院治療更有效，對出院后的功能恢復(fù)、社會適應(yīng)以及生活質(zhì)量的提高有實(shí)際效果。［12］另外，對精神障礙患者短期治療和長期治療效果進(jìn)行比較的結(jié)果顯示，以普通醫(yī)院和社區(qū)精神保健為主的治療比精神病醫(yī)院的長期住院治療更有效果。隨著去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動的開展，很多設(shè)施條件和服務(wù)質(zhì)量比較差的大型精神病醫(yī)院被關(guān)閉，大量精神病患者被轉(zhuǎn)移到社區(qū)或綜合性醫(yī)院的精神科。1955年，美國每10萬人口擁有339張精神病床；到了1994年，已經(jīng)降到了每10萬人口只有29張精神病床。同時(shí)，大量慢性精神分裂癥患者在轉(zhuǎn)入社區(qū)后，獲得了全面康復(fù)。［13］

（3）多種服務(wù)項(xiàng)目登場。社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化不僅帶來居住地點(diǎn)的變化，而且?guī)黹_發(fā)多種類型居住設(shè)施的效果。和自然的家庭環(huán)境最相近的 “寄托家庭”，以及可容納4～6名居住者的普通住宅或公寓居住者的 “集體之家”等新型居住設(shè)施出現(xiàn)了。社區(qū)里出現(xiàn)了很多可以利用的設(shè)施，福利享受者和家人申請后就可以接受相關(guān)服務(wù)。另外，短期住院治療和日托醫(yī)院等住院形式及新療法出現(xiàn)，在家庭中生活并接受服務(wù)的形式也出現(xiàn)了。而且，為了使殘疾人能在社區(qū)獨(dú)立生活，政府提供單純居住支持之外的多種形態(tài)的社會綜合支援服務(wù)，這種支援體系的構(gòu)筑帶來了積極效果。

（4）政府公共財(cái)政負(fù)擔(dān)減輕。研究結(jié)果表明，以社區(qū)為主的保護(hù)比傳統(tǒng)方式的保護(hù)機(jī)構(gòu)所需的費(fèi)用更少。例如，沃爾什 （K.K.Walsh）對殘疾人社區(qū)服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用的比較分析顯示，大型機(jī)構(gòu)服務(wù)比社區(qū)服務(wù)的花費(fèi)要高約2.5倍。［14］隨著住院患者數(shù)量逐漸減少，政府的公共財(cái)政負(fù)擔(dān)將會減輕。從成本—收益角度分析，與機(jī)構(gòu)保護(hù)比較，社區(qū)服務(wù)因其可觀的經(jīng)濟(jì)效益正在被越來越多的人認(rèn)可。［15］

社區(qū)服務(wù)可以滿足照顧對象的基本生活、康復(fù)護(hù)理、精神情感娛樂等多方面需求，獲取資源的渠道涉及國家、社區(qū)、家庭和個(gè)人等多個(gè)方面，體現(xiàn)了功能的全方位性、資源的多元性以及體系的多層次性、開放性和優(yōu)勢互補(bǔ)性，彌補(bǔ)了單一機(jī)構(gòu)服務(wù)的不足，受到服務(wù)對象及其家庭的歡迎，為社區(qū)福利提供了社會基礎(chǔ)。［16］

（二）關(guān)于社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化的爭議依然存在

去機(jī)構(gòu)化的最大意義在于跳出以大型機(jī)構(gòu)為主的福利框架，提供以社區(qū)為主的更具人性化、整合性的生活環(huán)境。［17］根據(jù)國外經(jīng)驗(yàn)，有許多殘疾人通過去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動實(shí)現(xiàn)了離開機(jī)構(gòu)、回歸社會、獨(dú)立生活的目標(biāo)，去機(jī)構(gòu)化不僅有利于殘疾人回歸正常生活，而且對提供具有整合性的社會環(huán)境也做出了貢獻(xiàn)。但是，對去機(jī)構(gòu)化的批評和反論也存在，并且去機(jī)構(gòu)化過程中出現(xiàn)的問題也不容忽視。

（1）雖然改善了機(jī)構(gòu)環(huán)境，但不能克服根本性的局限。去機(jī)構(gòu)化所主張的內(nèi)容是整合還是隔離，都只是解決問題的手段而已，從機(jī)構(gòu)保護(hù)到社區(qū)保護(hù)并不是保證殘疾人正常化和社會整合的唯一手段。［18］通過機(jī)構(gòu)環(huán)境的改善、小規(guī)?；⑸鐣确绞絹肀ＷC殘疾人的平等權(quán)，殘疾人的正常生活和社會團(tuán)結(jié)也能夠得到實(shí)現(xiàn)。對于這種支持機(jī)構(gòu)服務(wù)的言論，支持去機(jī)構(gòu)化的人們主張無論再怎么改善機(jī)構(gòu)設(shè)施環(huán)境，機(jī)構(gòu)服務(wù)的根本性局限仍是無法克服的。在機(jī)構(gòu)中居住的殘疾人的自主權(quán)依然受到侵害，社會經(jīng)驗(yàn)被限制，殘疾人的生活也被控制。

（2）機(jī)構(gòu)設(shè)施的需求依然存在。根據(jù)瓊斯（P.A.Jones）的研究，雖然人們強(qiáng)烈主張正?；腿C(jī)構(gòu)化，但機(jī)構(gòu)設(shè)施的存在也說明原有的機(jī)構(gòu)服務(wù)的必要性，因此，今后機(jī)構(gòu)服務(wù)并不會消失。［19］這樣的觀點(diǎn)反映了作為替代家庭保護(hù)功能的機(jī)構(gòu)保護(hù)設(shè)施存在的必要性。例如，如果連保護(hù)機(jī)構(gòu)都沒有的話，家庭的負(fù)擔(dān)將會進(jìn)一步增加，對于受到家人虐待或與家人之間存在矛盾的殘疾人來說，選擇擺脫家人的生活方式會更好。支持去機(jī)構(gòu)化的人們主張，對保護(hù)機(jī)構(gòu)的需求依然存在的原因是殘疾人沒有其他選擇。如果殘疾人生活的地區(qū)可以提供適當(dāng)?shù)木幼≡O(shè)施和支援服務(wù)，保護(hù)機(jī)構(gòu)的需求將逐步消失。

（3）需要構(gòu)筑基礎(chǔ)設(shè)施。在基礎(chǔ)設(shè)施不具備的情況下推行去機(jī)構(gòu)化可能給殘疾人的生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響。這樣的問題在美國積極促進(jìn)去機(jī)構(gòu)化的實(shí)踐中也遇到過。在不具備充分的財(cái)政和其他相關(guān)條件的情況下，推行去機(jī)構(gòu)化產(chǎn)生了負(fù)面結(jié)果，包括第二次機(jī)構(gòu)化、遷移機(jī)構(gòu)化、地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)加重、社區(qū)居民對類似于集體之家的殘疾人居住地的集體抗議等問題。

另外，在 “去機(jī)構(gòu)化”的熱潮中，一些資質(zhì)好、人性化的機(jī)構(gòu)也未能幸免。大量精神障礙患者出院走向社會，他們需要社區(qū)的服務(wù)與支持，但是很多社區(qū)并不具備良好的物質(zhì)條件和設(shè)備，也沒有足夠的資源滿足他們最基本的需求，如住房、庇護(hù)、食物、衣物、收入、醫(yī)療照顧以及康復(fù)措施等。社區(qū)也沒有做好接納精神障礙患者的準(zhǔn)備，很多精神障礙患者回歸社區(qū)后，由于被社區(qū)或家人排斥而增加病恥感。一些無家可歸的病人，或露宿街頭，或藏身于避難所，他們反復(fù)住院，過度使用急診醫(yī)療。因觸犯刑律而進(jìn)入矯治系統(tǒng)的精神障礙患者的人數(shù)也急劇增加。精神障礙患者的病死率也在不斷增加。［20］

三、去機(jī)構(gòu)化實(shí)踐中社區(qū)福利的作用

“去機(jī)構(gòu)化”奉行尊重人權(quán)的理念，是社會發(fā)展的必然趨勢。去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動提倡治療及康復(fù)服務(wù)，著重于提升病人的生活品質(zhì)，增強(qiáng)他們的生活能力，以使他們無障礙地獲得生活資源，盡可能使其在接近正常生活的空間和環(huán)境里，過著接近正常的生活，同時(shí)，使其有機(jī)會根據(jù)自身的能力貢獻(xiàn)于社會和他人。去機(jī)構(gòu)化幫助被保護(hù)對象增強(qiáng)在社區(qū)中的生活能力，增強(qiáng)自立意識，在社區(qū)中享受各種福利，滿足不同需求，因此，社區(qū)福利將是 “去機(jī)構(gòu)化”的一個(gè)堅(jiān)實(shí)落腳點(diǎn)。［21］

（一）社區(qū)福利的優(yōu)勢

對于社區(qū)福利的優(yōu)勢的分析，除了因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)需求和服務(wù)的社會化要求之外，也是由于政府開始傾向于重視社區(qū)功能的開發(fā)。中國在改革開放以后，面對在工業(yè)化和市場競爭中出現(xiàn)的諸多問題，政府和企業(yè)的職能發(fā)生了很多重大的轉(zhuǎn)變。之前由政府和企業(yè)承擔(dān)的許多功能正逐漸被新型的現(xiàn)代化社區(qū)所代替，社區(qū)福利在我國當(dāng)代社會服務(wù)中的地位凸顯，具有深遠(yuǎn)的意義。在此基礎(chǔ)上，社區(qū)福利研究不斷拓展，開始進(jìn)入系統(tǒng)化的發(fā)展階段。首先，它符合中國幾千年以來的傳統(tǒng)福利思想，完善了中國的社會保障體系。通過家庭與宗族來滿足社會成員的最基本需求，這與中國傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)文明相適應(yīng)。同時(shí)，改革開放之后，借鑒西方發(fā)展成果，將國與家的福利概念融入社區(qū)之中。由此可見，它不僅符合中國傳統(tǒng)文化的底蘊(yùn)，也是現(xiàn)代中西方文化幾經(jīng)磨合的必然結(jié)果。其次，社區(qū)福利能為社區(qū)居民提供物質(zhì)幫助和精神支持，使得社區(qū)資源得到最大化的利用。通過社區(qū)福利，社區(qū)內(nèi)需要幫助的家庭和個(gè)人得到不同形式和不同程度的支持。再次，促進(jìn)了我國現(xiàn)代社區(qū)的建設(shè)和發(fā)展，隨著社會的發(fā)展，我國出現(xiàn)了人口老齡化、社會保障社會化等新現(xiàn)象、新形勢。最后，社區(qū)福利價(jià)值和理念能夠推動良好人際關(guān)系的建立，促進(jìn)精神文明建設(shè)，因?yàn)樯鐓^(qū)福利為社區(qū)居民創(chuàng)造了更多的互動機(jī)會，對于安撫他們的心靈，維護(hù)社會穩(wěn)定也具有重要作用。［22］

（二）社區(qū)福利的具體措施

起初，去機(jī)構(gòu)化主要以精神病醫(yī)院為主展開。但隨著去機(jī)構(gòu)化進(jìn)程的推進(jìn)，去機(jī)構(gòu)化現(xiàn)象除了在精神病醫(yī)院之外，在老人、兒童和殘疾人等的福利機(jī)構(gòu)中也能找到。無論是對于老人、兒童還是殘疾人，社區(qū)福利之所以受到他們的青睞，是因?yàn)槿藗儼l(fā)現(xiàn)在社區(qū)中生活最能滿足服務(wù)對象的多元化需求，能在最大程度上讓服務(wù)對象生活的像一個(gè) “正常人”，盡可能讓服務(wù)對象按照一般人的生活方式，正常地過日子。［23］接下來將通過與殘疾人康復(fù)有關(guān)的 “以社區(qū)為主的康復(fù)事業(yè)”來說明去機(jī)構(gòu)化當(dāng)中社區(qū)福利的作用。

以社區(qū)為主的康復(fù)事業(yè)是指為了利用殘疾人本人和他的家人及社區(qū)居民等社區(qū)資源采取的所有社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目。這個(gè)概念簡要概括如下：加強(qiáng)社區(qū)居民對殘疾人康復(fù)的理解和樹立責(zé)任意識，提高殘疾人的自助、自立意志。通過治療、教育、職業(yè)培訓(xùn)和相關(guān)技術(shù)方法提升康復(fù)效果，增加主動解決問題的機(jī)會。將社區(qū)擁有的資源 （包括殘疾人及其家人、社區(qū)里的其他人力資源等）和各種機(jī)關(guān)、團(tuán)體的下級體系 （醫(yī)院、教育、社會、心理、職業(yè)等相關(guān)的部門）所開展的項(xiàng)目在實(shí)際服務(wù)中加以利用，從而提高國家的經(jīng)濟(jì)資源利用效率。

以社區(qū)為主的殘疾人康復(fù)事業(yè)更重要的在于社區(qū)融合，強(qiáng)調(diào)資源融合與心理融合。首先要考慮社區(qū)各項(xiàng)服務(wù)資源的建構(gòu)，即替代機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)社區(qū)服務(wù)資源是否足夠、是否完整、質(zhì)量是否達(dá)到要求。如果沒有足夠的資金和完備的社區(qū)服務(wù)資源，服務(wù)對象所能接受的服務(wù)也只能是支離破碎的。其次，社區(qū)要接納殘疾人成為社區(qū)的一員，而不是僅僅將其轉(zhuǎn)移到社區(qū)中去生活。為了讓殘疾人被家庭與社區(qū)接納并穩(wěn)定下來，較為謹(jǐn)慎的做法是通過賦權(quán)與長期介入，累積社區(qū)資本，進(jìn)而培養(yǎng)當(dāng)?shù)鼐用癯浞值慕蛹{心態(tài)。再次，主動思考全控式機(jī)構(gòu)與社區(qū)服務(wù)之間如何進(jìn)行銜接的問題，比如創(chuàng)設(shè)中途之家、庇護(hù)工場、日間留院、居家照顧等，以填補(bǔ)機(jī)構(gòu)與社區(qū)之間可能出現(xiàn)的斷層。［24］

總之，殘疾人的康復(fù)，采取以殘疾人的生活起點(diǎn)——家庭和社區(qū)為中心的服務(wù)形式是最有效的。為此，殘疾人本人及其家屬以及鄰居和社區(qū)居民應(yīng)該相互理解，多方合作，共同解決殘疾人康復(fù)問題。

四、結(jié)論

發(fā)達(dá)國家的社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化實(shí)踐的興起是由于機(jī)構(gòu)福利服務(wù)中出現(xiàn)了人道主義問題。這些國家的經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)被保護(hù)對象從與家庭和社區(qū)隔離的醫(yī)院或現(xiàn)有的保護(hù)機(jī)構(gòu)中解脫出來，從而使得福利服務(wù)回歸家庭和社區(qū)，積極展開了以預(yù)防、治療、康復(fù)及社會融合為主的日托服務(wù)，出現(xiàn)了集體之家、社區(qū)精神保健中心等社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)。發(fā)達(dá)國家實(shí)施并擴(kuò)大了以兒童、殘疾人和老人等為中心的基于社區(qū)政策的社會福利服務(wù)去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動。

去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動也對東亞國家社會福利政策產(chǎn)生了影響，日本和韓國的社會福利政策的基本方向已經(jīng)從以機(jī)構(gòu)福利為中心轉(zhuǎn)到以社區(qū)福利為主。去機(jī)構(gòu)化的發(fā)展引導(dǎo)了具有多種形態(tài)的社區(qū)服務(wù)體系的出現(xiàn)。特別是，使精神障礙患者回歸社會建立的以社區(qū)為主的服務(wù)傳達(dá)體系是社區(qū)精神保健中心最典型的去機(jī)構(gòu)化結(jié)果。社區(qū)精神保健中心提供的服務(wù)包括短期住院、門診治療、日間醫(yī)院、日間保護(hù)、應(yīng)急服務(wù)、臨時(shí)居住設(shè)施、集團(tuán)之家等，而且進(jìn)行咨詢和提供教育課程。另外，以社區(qū)福利館為主的社區(qū)福利事業(yè)也是去機(jī)構(gòu)化的做法。居家福利事業(yè)不是僅服務(wù)于行動不便的老人、殘疾人以及兒童的福利，而是社區(qū)里所有家庭均能享受的服務(wù)。

去機(jī)構(gòu)化的影響既有正面效果，也有負(fù)面效果。但這些負(fù)面結(jié)果不是去機(jī)構(gòu)化的本質(zhì)性問題，而是推行過程中伴生的問題。這是在對不具有成熟條件就進(jìn)行去機(jī)構(gòu)化可能引起危險(xiǎn)的一種警告。［25］因此，為了給被保護(hù)對象提供成功的社區(qū)生活遷移和更加有利的生活環(huán)境，人們應(yīng)該努力對去機(jī)構(gòu)化過程中可能發(fā)生的問題提出預(yù)防對策。最重要的不是將國外去機(jī)構(gòu)化政策直接引進(jìn)，而是按照各國實(shí)際情況推行去機(jī)構(gòu)化政策。去機(jī)構(gòu)化不僅是社會福利設(shè)施的結(jié)構(gòu)性變化，還具有整合社區(qū)有機(jī)聯(lián)系的功能，讓福利服務(wù)對象從社會上接受服務(wù)來滿足自身需求。因此，如果能夠整合分散且復(fù)雜的服務(wù)體系，提高資源的利用效率，減輕被保護(hù)對象及其家屬的過度責(zé)任和費(fèi)用負(fù)擔(dān)，符合中國實(shí)際情況的社區(qū)福利將逐漸得以發(fā)展。

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