探討臨床藥師在參與診療藥源性疾病中的切入點(diǎn)

萬星燦

隨著藥品種類增多及自主用藥普及率提高, 藥源性疾病的發(fā)生率也有日益增多的趨勢。在實(shí)際工作中藥源性疾病具體應(yīng)該由哪個(gè)科來負(fù)責(zé)診治, 目前尚未達(dá)成共識［1］。有些醫(yī)院當(dāng)臨床出現(xiàn)藥源性疾病等問題, 經(jīng)常要求臨床藥師參與分析, 并要求提出解決的方案［2］。可臨床藥師如何能正確的判斷藥源性疾病, 并提出可行方案卻一直困擾著臨床藥師發(fā)揮應(yīng)有作用, 現(xiàn)結(jié)合臨床藥師在藥學(xué)方面知識, 針對藥源性疾病發(fā)生特點(diǎn), 從藥物的正確選擇及治療方案等方面來探討臨床藥師在參與藥源性疾病中的切入點(diǎn)。

1 發(fā)揮藥學(xué)知識特點(diǎn), 正確判斷藥源性疾病。

藥源性疾病在臨床表現(xiàn)、病理組織改變及實(shí)驗(yàn)檢查等方面, 與其他疾病很少有特異性的不同［3］, 這就使得藥源性疾病的診斷較為困難, 極易被誤診, 造成誤診的主要原因是臨床醫(yī)師對于患者用藥史以及藥物不良反應(yīng)的不了解, 而臨床藥師通過發(fā)揮自己的專業(yè)特長來彌補(bǔ)醫(yī)師對藥物知識和信息的不足［4］, 可以通過分析處方, 尋找可能發(fā)生不良反應(yīng)的不合理用藥情況, 并進(jìn)行分析, 提出合理治療方案, 要做到能在臨床上發(fā)揮出臨床藥師作用, 就應(yīng)夯實(shí)醫(yī)學(xué)及藥學(xué)知識,關(guān)注患者的病史及用藥史, 在疾病治療的全過程中提供藥物信息, 對能減少藥源性疾病的發(fā)生有著積極作用。

2 臨床藥師參與診療藥源性疾病中的切入點(diǎn)。

2. 1 關(guān)注患者的病史及用藥史, 正確判斷藥源性疾病。在參與臨床工作中, 了解患者的病史可謂是診療活動(dòng)的第一步, 臨床藥師要事先認(rèn)真閱讀病歷, 盡可能了解患者的病情和用藥情況, 針對患者既往病史和現(xiàn)病史, 觀察患者的臨床表現(xiàn), 特別是新出現(xiàn)的臨床癥狀, 對臨床表現(xiàn)做出全面分析,充分判斷新出現(xiàn)的臨床癥狀或臨床檢驗(yàn)結(jié)果與用藥之間的關(guān)系, 在發(fā)生新的臨床癥狀時(shí)還要求臨床藥師要有臨床思維,善于與患者溝通, 要認(rèn)真傾聽患者對病情敘述, 從患者敘述中了解在藥物使用過程中出現(xiàn)的與基礎(chǔ)疾病無關(guān)的癥狀詳細(xì)情況, 也許一個(gè)不經(jīng)意的言語正是疾病診斷的關(guān)鍵, 并結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)或臨床檢驗(yàn)結(jié)果的異常情況, 從中發(fā)現(xiàn)問題,判斷藥源性疾病的發(fā)生。如患者, 女, 66歲, 入院診斷為腰椎管狹窄癥, 腰椎間盤突出癥, 行腰后經(jīng)椎管減壓, L4/5、L5/s1髓核摘除, 椎間植骨融合術(shù), 術(shù)后予預(yù)防感染, 脫水消腫, 對癥處理。術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱癥狀, 體溫浮動(dòng)在37.5～39.0℃, , 以上午14時(shí)至下午22時(shí)為主, 之后體溫趨于正常。先后改用多種頭孢霉素治療。至第20天發(fā)熱癥狀仍未改善, 請臨床藥師會(huì)診。臨床藥師分析認(rèn)為：術(shù)后發(fā)熱分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱, 本例患者是術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱, 且持繼發(fā)熱20天, 故考慮感染性、中樞性或藥物熱可能性大。患者手術(shù)部位愈合良好且無感染表現(xiàn), 白細(xì)胞不高,尿常規(guī)檢查正常, 肺部無濕性啰音, 無痰、無咳嗽癥狀, 故可排除切口、尿路感染和肺部感染等其他因素感染所致。該患者發(fā)熱有規(guī)律且穩(wěn)定, 發(fā)熱時(shí)下肢有發(fā)熱感、出汗感, 使用解熱藥有效果, 故可排除中樞性發(fā)熱。最后對是否是藥物熱分析判斷?；颊唧w溫在37.5～39.0℃之間, 以14～22時(shí)發(fā)熱為主, 且實(shí)驗(yàn)室檢查中性粒細(xì)胞數(shù)略為升高, 符合藥物熱特點(diǎn), 故可初步診斷為藥物熱。臨床藥師認(rèn)為目前不存在感染因素, 在初步診斷為藥物熱基礎(chǔ)上, 按藥物熱治療方案處理,故建議停止抗菌藥物治療, 觀察臨床癥狀表現(xiàn), 停用抗菌藥物多次監(jiān)測, 體溫正常, 實(shí)驗(yàn)室檢查無異常, 無其他臨床癥狀, 治愈出院。通過此例, 臨床藥師應(yīng)密切關(guān)注患者用藥過程中出現(xiàn)的新的臨床表現(xiàn), 避免藥源性疾病的發(fā)生。

2. 2 參與指導(dǎo)合理選擇藥物, 評估劑量對治療影響。對部分臨床醫(yī)生來說, 缺乏藥理知識, 特別是藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用及藥物與機(jī)體相互作用等, 常常忽視患者個(gè)體差異而引起的不良反應(yīng), 導(dǎo)致藥源性疾病, 這就為臨床藥師利用自身藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物化學(xué)知識對參與合理用藥提供專業(yè)保障。如某患者, 女, 56歲, 冠狀動(dòng)脈綜合癥, 高血壓,高血脂, 醫(yī)囑長期應(yīng)用氟伐他汀抗血脂治療, 患者三月后自感無力, 納差, 住院檢查谷丙氨轉(zhuǎn)化酶為499, 其余無異常,臨床醫(yī)生申請要求臨床藥師會(huì)診, 臨床藥師根據(jù)臨床癥狀及檢查結(jié)果認(rèn)為, 他汀類對肝功能有一定損害, 建議改用非諾貝特, 并進(jìn)行護(hù)肝治療, 五天后出院, 兩個(gè)月后門診復(fù)查肝功能, 各項(xiàng)指標(biāo)均正常。臨床藥師在參與臨床活動(dòng)過程中能夠發(fā)現(xiàn)問題, 提示和指導(dǎo)醫(yī)師對患者用藥史的重視, 從而能夠考慮到藥物作為一種致病因子的可能性, 認(rèn)真仔細(xì)地詢問患者治療疾病的過程［5］。藥物劑量對疾病的治療也是至關(guān)重要的, 不但要評估藥物劑量高低對療效的影響, 劑量調(diào)整方式也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的一個(gè)方面。

2. 3 關(guān)注因藥物相互作用產(chǎn)生藥源性疾病。臨床醫(yī)生對藥物的相互作用的認(rèn)識也是薄弱環(huán)節(jié), 在需要聯(lián)合用藥時(shí), 臨床藥師應(yīng)提醒醫(yī)師聯(lián)合藥物的合理性, 并充分考慮兩藥的不良反應(yīng)和相互作用。某女性患者, 72歲, 因“胸悶1周”入院。入院診斷：急性冠脈綜合癥、老年瓣膜退行性病變、心功能Ⅲ級(NYHA分級)。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白121 g/L,尿常規(guī)、血脂、血生化、肝功能、甲狀腺功能、腎功能均無異常。藥物治療給予單硝酸異山梨酯、美托洛爾、阿司匹林、氯吡格雷、貝那普利口服；單硝酸異山梨酯靜滴。查房時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者眼瞼發(fā)白, 呈貧血面容, 實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白54g/L,臨床申請臨床藥師會(huì)診, 臨床藥師分析認(rèn)為, 口服、靜脈同時(shí)給予大劑量硝酸酯類藥, 血中的硝酸鹽增多, 變性蛋白增加, 血紅蛋白攜氧能力下降, 更加重了貧血, 心臟負(fù)擔(dān)加重；美托洛爾, 減慢心率, 抑制了因嚴(yán)重貧血引起的反射性心跳加快, 心臟各組織出現(xiàn)供氧不足, 胸悶癥狀加重。根據(jù)血常規(guī),該患者為缺鐵性貧血, 建議臨床醫(yī)師將美托洛爾減量, 停用單硝酸異山梨酯, 加用右旋糖酐鐵片和維生素, 并囑患者加強(qiáng)營養(yǎng), 改善貧血癥狀。經(jīng)10 d治療, 患者胸悶癥狀減輕,貧血癥狀有所改善, 復(fù)查血紅蛋白為96g/L。

3 結(jié)論

綜上所述, 可見臨床藥師在診療藥源性疾病中有著不可估量的作用, 每一位臨床藥師應(yīng)該運(yùn)用所學(xué)的藥學(xué)專業(yè)知識, 探索臨床藥師在藥源性疾病診療過程中的方式與方法, 盡藥師所能減少藥源性疾病的臨床發(fā)病率和死亡率, 以期提高藥物治療的安全性, 有效性和經(jīng)濟(jì)性, 以期實(shí)現(xiàn)和諧的醫(yī)患關(guān)系。

［1］ 賈公孚, 謝惠民. 藥害臨床防治大全 . 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2002: 232～234.

［2］ 翟曉波, 晏馬成. 從輸液配置中心審查處方過渡到參與臨床用藥的一些體會(huì). 藥學(xué)服務(wù)與研究, 2003,3(3):187-189.

［3］ 劉振華, 李卉, 呂娟麗. 藥源性疾病的特點(diǎn)及預(yù)防. 武警醫(yī)學(xué),2001,8: 477-478.

［4］ 朱彩燕. 臨床藥師在醫(yī)院中的作用. 廣東微量元素科學(xué), 2004,11(1):65-66.

［5］ 黃可青, 鄭曉輝, 莊見齊. 藥師參與臨床合理用藥的作用. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2009,4(24):222-223.