24例枕大孔區(qū)腫瘤的顯微手術(shù)治療

李相文 郭付有 宋來君

1）河南長垣縣人民醫(yī)院外三科 長垣 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

枕大孔區(qū)腫瘤常因牽涉到顱頸交界區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)如腦干、高位頸髓、椎動脈、后組腦神經(jīng)、部分頸神經(jīng)以及靜脈叢和硬腦膜竇等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后一過性和永久性致殘率及病死率高［1］，至今仍是神經(jīng)外科具有挑戰(zhàn)性的疾病之一。我院2005-01—2010-01顯微手術(shù)治療的枕大孔區(qū)病變24例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例枕大孔區(qū)病變患者，男10例，女14例；年齡25～66歲，平均48歲。癥狀持續(xù)時間2～144月，平均12.6個月。臨床表現(xiàn)為頭痛及頸項疼痛19例，頭暈、嘔吐12例，胸悶、呼吸困難10例，聲音嘶啞、吞咽困難、不同程度飲水嗆咳7例，一側(cè)肢體活動無力伴走路不穩(wěn)6例，一側(cè)舌肌萎縮、伸舌歪斜5例，手臂疼痛及上肢感覺異常4例，四肢活動困難1例。頭顱MRI檢查顯示腦膜瘤和脊膜瘤病灶呈等或略高T1、長T2信號，增強后病灶均勻強化；神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為等T1、長T2信號，內(nèi)有囊性變，增強后病灶均勻強化；膽脂瘤表現(xiàn)為短T1、長T2信號，增強病灶未見強化；實質(zhì)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤表現(xiàn)為等T1、長T2信號，邊界尚清晰，增強后腫瘤均勻顯著強化，邊界更清楚，同時術(shù)前行DSA檢查并給予栓塞1例，顯示由腫瘤血供由左側(cè)小腦后下動脈扁桃體支供血為主，栓塞治療后腫瘤血供明顯減少。腫瘤直徑1.8～4.5cm，平均3.0cm。病變位于枕大孔腹側(cè)7例，腹外側(cè)14例，背側(cè)3例。

1.2 手術(shù)方法 本組手術(shù)采取遠(yuǎn)外側(cè)入路21例，枕下正中入路3例。其中遠(yuǎn)外側(cè)切口起自C4水平，沿中線向上達(dá)枕外粗隆，平行于上項線至乳突根部，沿項白線依次切開各層組織，暴露上項線，寰枕筋膜枕，骨大孔后唇以及寰樞椎，咬除同側(cè)寰椎后弓及枕大孔外側(cè)緣骨質(zhì)，但未磨除枕骨髁，必要時咬除樞椎棘突和椎板，妥善分離并保護椎動脈及其周圍靜脈叢，圍繞枕骨髁弧形切開硬腦膜。而枕下正中切口起自枕外粗隆至第5頸椎棘突水平，咬除枕鱗、枕骨大孔后唇和寰椎后弓，腫瘤偏側(cè)生長時應(yīng)適當(dāng)偏側(cè)擴大咬除骨質(zhì)至寰枕關(guān)節(jié)，但勿損傷關(guān)節(jié)和椎動脈，Y形剪開硬腦膜，顯露枕大孔區(qū)的腫瘤，術(shù)中妥善保護頸神經(jīng)根、椎動脈、小腦后下動脈（PICA）和后組腦神經(jīng)，先行囊內(nèi)分塊切除腫瘤，待減壓充分后在包膜外進行分離，尤其注意保護內(nèi)側(cè)或擠向背側(cè)的延髓和上頸髓以及供應(yīng)腦干的穿支滋養(yǎng)血管。術(shù)畢硬膜嚴(yán)密縫合，切口依次嚴(yán)密縫合，不置引流。術(shù)畢嚴(yán)密觀察患者生命體征，注意有無呼吸困難或障礙，有無嗆咳或吞咽困難，必要時留置胃管以保證足夠營養(yǎng)。

2 結(jié)果

頭痛及頸項疼痛是枕大孔區(qū)腫瘤最常見的癥狀，發(fā)生率高達(dá)79%；本組病理類型包括：腦膜瘤12例，神經(jīng)鞘瘤6例，脊膜瘤3例，實質(zhì)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤2例，膽脂瘤1例；腫瘤全切19例，次全切5例，本組無死亡患者。腫瘤少量殘留者5例術(shù)后1月給伽馬刀治療，術(shù)前1例診斷為右側(cè)舌下神經(jīng)鞘瘤，術(shù)中及術(shù)后64排CTA證實為少見的右側(cè)椎動脈瘤；術(shù)畢一過性嗆咳、吞咽困難2例，給予留置胃管等對癥治療1個月后好轉(zhuǎn)，淺昏迷1例，于術(shù)后第3天行氣管切開術(shù)，后因經(jīng)濟因素要求自動出院，未見顱頸連接不穩(wěn)、無腦脊液漏等并發(fā)癥；隨訪3個月～5a，臨床癥狀改善22例，復(fù)發(fā)1例，死亡1例。

3 討論

枕大孔區(qū)病變又稱顱頸交界區(qū)病變，即枕大孔區(qū)前界上起斜坡下1／3，下至樞椎椎體上緣，后界上起枕骨鱗部前緣，下至樞椎棘突，側(cè)方上起頸靜脈結(jié)節(jié)，下至樞椎椎板上緣。由于腫瘤多數(shù)位于枕大孔腹側(cè)暴露困難，加之四周毗鄰重要結(jié)構(gòu)以及腫瘤血供豐富，手術(shù)全切腫瘤仍有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險。

恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路是增加暴露和全切病變的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報道枕大孔區(qū)腫瘤手術(shù)入路包括：（1）經(jīng)口咽入路；（2）不磨除枕髁的遠(yuǎn)外側(cè)入路；（3）遠(yuǎn)外側(cè)或極外側(cè)經(jīng)髁入路；（4）枕下正中入路［2］；隨著顯微器械的進步和顯微手術(shù)技巧的提高以及臨床經(jīng)驗積累的增多，目前越來越多的文獻(xiàn)顯示枕大孔區(qū)腫瘤的手術(shù)入路主要采用枕下正中入路和遠(yuǎn)外側(cè)入路兩種，如Pamir MN［3］報道14年間顯微手術(shù)切除枕大孔區(qū)腦膜瘤22例，其中枕下入路3例，遠(yuǎn)外側(cè)入路19例，腫瘤全切21例，全切率高達(dá)95%。國內(nèi)郭爾安［4］通過遠(yuǎn)外側(cè)入路和枕下正中兩種入路顯微手術(shù)切除枕大孔區(qū)腫瘤，術(shù)畢腫瘤全切率達(dá)77%。本組24例患者全部采用上述兩種入路亦取得理想的臨床效果，腫瘤全切19例，次全切5例，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡患者。筆者認(rèn)為手術(shù)入路的選擇關(guān)鍵依據(jù)是腫瘤的部位和能否優(yōu)先處理腫瘤基底以及術(shù)式的安全性，由于本組腫瘤21例位于腹側(cè)和腹外側(cè)，早年我院曾有2例下斜坡脊索瘤采取口咽入路予以切除，因術(shù)中暴露困難、療效差、并發(fā)癥多致使該入路基本廢棄［5］，而遠(yuǎn)外側(cè)或極外側(cè)經(jīng)髁入路因過度切除枕骨髁致使術(shù)后顱頸連接不穩(wěn)的發(fā)生率明顯增高，一旦顱頸連接不穩(wěn)發(fā)生輕者呼吸困難，重者四肢癱瘓乃至患者突然呼吸驟停而死亡，因此，既要全切腫瘤又要避免該部位術(shù)后導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，通過筆者21例遠(yuǎn)外側(cè)入路切除枕大孔區(qū)腫瘤的治療體會來看，因為該入路術(shù)中可以從腦干側(cè)方直視枕大孔腹側(cè)和對側(cè)病變，手術(shù)路徑短、術(shù)野暴露大，腫瘤基底的供血血管可優(yōu)先處理，同側(cè)后組腦神經(jīng)及椎動脈易于控制等諸多優(yōu)點，因此，該入路是治療枕大孔區(qū)腹側(cè)和腹外側(cè)腫瘤的首選入路，此外本組有3例患者病灶位于腦干背側(cè)，手術(shù)入路選擇枕下正中入路亦療效滿意。

術(shù)中技巧是全切枕大孔區(qū)腫瘤的重要保證。術(shù)中在妥善保護椎動脈的前提下盡可能向外側(cè)咬除枕大孔后唇及寰椎后弓的骨質(zhì)，必要時部分切除C1側(cè)塊以增加顯露，但不能咬除破壞寰枕關(guān)節(jié)，此外，術(shù)中磨除枕骨髁對增加暴露和腫瘤全切并非必要［6］，筆者認(rèn)為由于腫瘤位于腦干、斜坡和頸靜脈結(jié)節(jié)之間，由于腫瘤自身的占位效應(yīng)待腫瘤切除部分后?？稍谀[瘤與正常組織之間形成一自然通道，不必通過切除枕骨髁同樣可以獲得滿意的顯露。術(shù)中對腦干和后組顱神經(jīng)的保護是手術(shù)的重中之重，由于腫瘤多數(shù)位于腹側(cè)和腹外側(cè)，腦干常向背側(cè)或病灶對側(cè)擠壓移位，后組腦神經(jīng)舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)、副神經(jīng)常位于腫瘤表面，而腫瘤和腦干及后組顱神經(jīng)間有蛛網(wǎng)膜界面存在，手術(shù)時一定沿著該蛛網(wǎng)膜界面分離可減少腦干和后組腦神經(jīng)損傷的機會，同時切斷該區(qū)域齒狀韌帶以增加顯露，但少數(shù)腦膜瘤尤其不典型腦膜瘤可能突破蛛網(wǎng)膜界面并與腦干明顯粘連，術(shù)前仔細(xì)閱讀MRI尤其T2項顯示腫瘤與腦干蛛網(wǎng)膜界面的消失常說明腫瘤已浸潤破壞至腦干，術(shù)中殘留腦干表面的薄層腫瘤是允許的，不必強求追求腫瘤全切。此外，牽拉剝離腫瘤時力量要輕柔，避免過度牽拉瘤體引起腦干移位。保護供應(yīng)腦干的滋養(yǎng)血管亦是手術(shù)成功的重要因素，尤其是小腦后下動脈發(fā)出腦干的穿支血管萬萬不能損傷，否則術(shù)后腦干缺血軟化可引起致命并發(fā)癥。術(shù)中椎動脈的分離和保護是手術(shù)的又一技巧，術(shù)前熟悉椎動脈解剖入路可避免術(shù)中誤傷椎動脈，通常椎動脈出橫突孔到穿入硬膜的平均距離為（22±3）mm，椎動脈穿過硬膜到發(fā)出小腦后下動脈的平均距離為（17±8）mm［7］，分離位于椎動脈溝內(nèi)的椎動脈時，應(yīng)自后向前在骨膜下進行，宜將椎動脈連同靜脈叢一起分離可減少術(shù)中出血，然后將骨膜和椎動脈一起向內(nèi)上推至顱底側(cè)即可，術(shù)中再次依據(jù)MRI判斷腫瘤與椎動脈的性質(zhì)是毗鄰抑或包裹關(guān)系，本組24例患者中依據(jù)術(shù)前MRI顯示腫瘤毗鄰椎動脈并將椎動脈擠壓推移17例，腫瘤包裹單側(cè)椎動脈5例，雙側(cè)包裹2例，對于腫瘤毗鄰椎動脈者顯微鏡下小心沿蛛網(wǎng)膜界面銳性分離多不困難，但腫瘤包裹椎動脈者尤其是包繞雙側(cè)椎動脈者需耐心分離，尤其在切至對側(cè)時需謹(jǐn)防誤傷對側(cè)椎動脈，若腫瘤與椎動脈粘連緊密，分離困難者，不宜強行剝離，術(shù)中殘留少許腫瘤可術(shù)后采用r刀治療。此外，術(shù)中引流靜脈與腦神經(jīng)、腦干及動脈結(jié)構(gòu)的保護具有同等的重要性，小心保留靜脈可避免術(shù)后腦水腫的發(fā)生。此外，本組有1例椎動脈瘤，術(shù)前檢查見舌肌萎縮，震顫，伸舌左偏，進食嗆咳及咽反射消失，影像學(xué)顯示枕大孔區(qū)類圓形病灶誤診為舌下神經(jīng)鞘瘤，術(shù)中見腫瘤直接約2.8cm且搏動明顯，穿刺瘤體可見大量新鮮血液沿穿刺孔部位涌出，遂考慮動脈瘤與家屬積極溝通后終止手術(shù)，隨后行64排CTA證實為椎動脈動脈瘤。本例最大的教訓(xùn)是對顱內(nèi)少見的椎動脈動脈瘤認(rèn)識不足，加上術(shù)前僅有的CT資料就貿(mào)然診斷為神經(jīng)鞘瘤而開顱，因此對CT表現(xiàn)為高度的類圓形病灶應(yīng)想到少見動脈瘤的可能性。

術(shù)后并發(fā)癥及時恰當(dāng)?shù)奶幚硎遣∪顺晒Φ闹匾ＷC。文獻(xiàn)報道：枕大孔區(qū)腫瘤術(shù)后第9和10對腦神經(jīng)損傷是最常見的并發(fā)癥，但多為短暫性和一過性的［9］，本組術(shù)后發(fā)生一過性嗆咳、吞咽困難2例，給予留置胃管等對癥治療1月后好轉(zhuǎn)，此外，本組術(shù)畢持續(xù)淺昏迷1例，術(shù)后第3天行氣管切開術(shù)，后經(jīng)濟因素要求自動出院，考慮可能系不典型腦膜瘤術(shù)中切除腫瘤與腦干界面時誤傷腦干有關(guān)。因此枕大孔區(qū)腫瘤常規(guī)術(shù)后不要急于立即拔除氣管插管，待其完全清醒、吸痰證實咳嗽反射確實存在且反射較佳后再拔除氣管插管，反之則盡早行氣管切開術(shù)，對預(yù)防肺部感染和便于呼吸道管理有相當(dāng)益處，對于術(shù)后吞咽困難、嗆咳的患者務(wù)必于3 d內(nèi)留置胃管，以免患者營養(yǎng)不良，對于實質(zhì)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤的患者術(shù)后采用控制性降壓對預(yù)防正常灌注壓突破綜合征（NPPB）有重要臨床意義［10］。

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