小切口非超聲乳化治療白內(nèi)障心得體會(huì)

楊永娜

超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)雖然具有對(duì)組織損傷輕、切口愈合好、角膜散光小、視力恢復(fù)快等特點(diǎn)，但是超乳設(shè)備貴、手術(shù)難度大等原因，限制了在基層醫(yī)院的應(yīng)用。小切口非超聲乳化人工晶體植入術(shù)是最近幾年發(fā)展迅速的手術(shù)方法，具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、易普及等優(yōu)點(diǎn)。作者認(rèn)為，只要注意白內(nèi)障眼的篩查、散瞳、麻醉、眼壓控制、切口、粘彈劑、開罐式或環(huán)形撕囊、水分離、皮質(zhì)與核分離、角膜內(nèi)皮保護(hù)、晶體植入囊袋內(nèi)、切口密閉等環(huán)節(jié)，它與超聲乳化治療白內(nèi)障相比，會(huì)取得同樣的效果?，F(xiàn)將近幾年我院小切口治療白內(nèi)障之情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年元月至2012年元月1921例小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)患者的資料，其中男性925例，女性996，年齡38～93歲，平均年齡55.3歲，術(shù)前視力光感至0.5，單純老年白內(nèi)障1815例，先天性白內(nèi)障5例，糖尿病性白內(nèi)障73例，外傷性白內(nèi)障12例，青光眼術(shù)后16例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 已選擇眼球大的患者，常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)、血糖、HIV、梅毒、乙肝、丙肝、胸透、心電圖、血壓、視力、眼壓、光覺、色覺檢查。裂隙燈檢查角膜、瞳孔，行角膜曲率檢查，眼科A超測(cè)眼軸，眼科B超檢查，采用SRL-II公式自動(dòng)計(jì)算出人工晶體度數(shù)。術(shù)前剪睫毛，沖洗淚道及結(jié)膜囊。術(shù)前3 d滴0.25%氯霉素眼藥水。

1.3 手術(shù)方法 用復(fù)方托品酰胺散瞳，每5分鐘滴一點(diǎn)，至瞳孔散最大后，再繼續(xù)滴半個(gè)小時(shí)。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，用2%利多卡因1 ml加0.5%布比卡因1 ml作球后麻醉，作眼球按壓，使眼壓降至10 mm Hg左右，開瞼器開瞼，做以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣，燒灼止血，在12點(diǎn)角膜緣后2 mm鞏膜處作5.5～6 mm長(zhǎng)隧道，再在3點(diǎn)透明角膜緣做約1.0～1.3 mm輔助切口，從此口注入透明質(zhì)酸鈉，作開罐式或環(huán)形撕囊，再把主切口隧道打通，內(nèi)口以5.5 mm為宜，水分離松動(dòng)囊膜、皮質(zhì)與核之間的聯(lián)系，用破囊針頭將晶狀體核旋轉(zhuǎn)進(jìn)入前房，用林格液沖洗前房，并將皮質(zhì)沖出前房，只剩核，注入粘彈劑，用圈套器將核娩出。如果遇到核大而硬時(shí)，用碎核器將核碎裂，再用圈套器將其娩出［1］。用8號(hào)雙管沖洗針頭一邊沖洗、一邊吸剩余皮質(zhì)，直到抽吸干凈為止。向前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑，將人工晶體放入囊袋內(nèi)，吸除前房?jī)?nèi)粘彈劑，檢查切口密閉情況好，不漏液者，不需縫合。切口有滲漏者，需縫1～2針，關(guān)閉結(jié)膜切口，并在結(jié)膜下注射慶大霉素1萬單位和地塞米松2 mg，術(shù)后包扎1 d。術(shù)后常規(guī)輸抗生素頭孢曲松2 g地塞米松10 mg，術(shù)后1 d打開術(shù)眼，用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，第一周4次/d，每次一滴;第二周3次/d，每次一滴;第三周2次/d，每次一滴;第四周1次/d，持續(xù)10 d停藥。

2 結(jié)果

1921例中，6例因后囊破裂，人工晶體植入睫狀溝，3例因白內(nèi)障過熟期無法囊袋內(nèi)植入人工晶體而改懸吊植入人工晶體，其他均無特殊并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后視力均有不同程度提高，其中0.15～0.3者52例，0.3～0.6者317例，0.6～0.8者523例，0.8以上者1029例，術(shù)后并發(fā)角膜水腫12例，一過性高眼壓17例，虹膜炎25例。

3 討論

本作者認(rèn)為，小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的成功，與白內(nèi)障眼的篩查及手術(shù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)至關(guān)重要，稍有疏忽，就會(huì)造成術(shù)后視力欠佳。

3.1 白內(nèi)障眼的篩查 光覺、色覺正常，眼球大且較突出者，成功率高;瞼裂小，眼球小，眼窩深時(shí)，成功率就低。

3.2 白內(nèi)障的成熟度 用裂隙燈檢查不能看到后囊，且有核形成為最佳。過熟期特別是形成四級(jí)核以上時(shí)，核大且硬，碎核后可造成有棱的小塊狀碎核，易下沉刺破后囊。二級(jí)以下核由于皮質(zhì)較多，需要充分的水分離和水分層，否則不易將其旋轉(zhuǎn)到前房，操作時(shí)間長(zhǎng)，也易出現(xiàn)角膜水腫，術(shù)后視力下降。

3.3 散瞳 散瞳至最大時(shí)，應(yīng)持續(xù)點(diǎn)散瞳藥30 min，否則，器械進(jìn)入前房后，瞳孔易縮小，影響晶狀體核進(jìn)入前房及安裝人工晶狀體達(dá)囊袋中。

3.4 麻醉 對(duì)于初學(xué)者應(yīng)做球后麻醉［2］，一是可以持續(xù)麻醉時(shí)間，二是可以促進(jìn)瞳孔散大，三是可以避免因患者緊張導(dǎo)致眼壓增高，這三個(gè)方面都是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。不利是球后麻醉不慎，會(huì)引起球后出血。只有達(dá)到一定操作熟練度后，再僅用表面麻醉方法麻醉。

3.5 眼壓 當(dāng)球后麻醉后，應(yīng)按壓眼球，使眼壓降至10 mm Hg左右時(shí)，此時(shí)有利于手術(shù)操作。不利是可能出現(xiàn)心眼反射，引起心跳驟停。

3.6 粘彈劑 初學(xué)時(shí)應(yīng)選擇透明質(zhì)酸鈉，不應(yīng)用甲基纖維素。因透明質(zhì)酸鈉的比重大，有利于維持前房深度，便于操作。否則，前房淺，易損傷角膜內(nèi)皮。

3.7 開罐式或環(huán)形撕囊 如果開罐式截囊，須注意形成的鋸齒形邊緣要大小統(tǒng)一，而且要圓。否則，在水分離時(shí)易造成囊破，給以后的操作帶來困難。環(huán)形撕囊為最佳，其承受的壓力最大，水分離時(shí)囊不易破，但要注意撕囊口大小，過小術(shù)后遠(yuǎn)期易導(dǎo)致囊袋攣縮，影響視力。

3.8 前房沖洗 當(dāng)將晶狀體旋轉(zhuǎn)到前房后，一般核周粘連有許多皮質(zhì)，用復(fù)方氯化鈉沖洗皮質(zhì)，將皮質(zhì)從核上沖洗掉，并將之沖出前房。只剩下核時(shí)，核不與囊粘連，易娩出。

3.9 人工晶體植入 當(dāng)后囊破時(shí)，在周邊前囊足以支撐人工晶體情況下將應(yīng)人工晶狀體置入睫狀溝內(nèi)，但術(shù)后易造成一過性眼壓高。當(dāng)后囊完整時(shí)，應(yīng)將人工晶狀體放入囊袋內(nèi)。人工晶體襻都應(yīng)水平位放置，懸吊人工晶體時(shí)應(yīng)注意兩襻保持水平固定，避免傾斜。

3.10 術(shù)后前房維持 當(dāng)植入人工晶狀體后，將粘彈劑吸出并注入復(fù)方氯化鈉維持前房正常深度，使眼壓保持在18 mm Hg左右。

3.11 切口密閉 當(dāng)注入復(fù)方氯化鈉維持正常眼壓后，觀察切口是否漏液。如不漏，不需縫合;如漏液，需縫1～2針。

3.12 術(shù)后 當(dāng)手術(shù)完畢后，結(jié)膜下注射慶大霉素1萬U和地塞米松2 mg。術(shù)后1 d打開。術(shù)眼滴復(fù)發(fā)妥布霉素地塞米松滴眼液，點(diǎn)眼方法已述，用藥簡(jiǎn)單，操作方便。

［1］趙堪興，楊培增.眼科學(xué)，第7版.人民衛(wèi)生出版社，2010:147-148.

［2］劉家琦，李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)，第2版.人民衛(wèi)生出版社，2009:750-751.