神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的切入點

胡 琦 ，倪韶青

(1．浙江省寧波市第一醫(yī)院藥學(xué)部，浙江 寧波 315010;2．浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院藥劑科，浙江 杭州 310003)

目前，我國的臨床藥學(xué)事業(yè)處于Hutchinson模型的第2個階段，我國的臨床藥師數(shù)量、水平和工作內(nèi)容遠不能滿足臨床的需要[1]。如何從注重調(diào)劑到指導(dǎo)臨床用藥，如何與臨床相結(jié)合以更好地發(fā)揮藥師的作用，是臨床藥師迫切需要了解的內(nèi)容，但是相關(guān)文獻較少。筆者總結(jié)了自己在神經(jīng)內(nèi)科的臨床工作經(jīng)驗，旨在為新進入神經(jīng)內(nèi)科的臨床藥師提供臨床工作的切入點，減少臨床藥師工作的盲目性。

1 抗菌藥物的合理使用

神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者較多，肺炎和尿路感染是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，常需使用抗菌藥物治療。藥師需注意提醒醫(yī)生及時做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)2次以上相同的細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗選擇合適的抗菌藥物。在抗菌藥物的選擇時，需考慮可能的病原菌，分析藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)，患者的肝腎功能以及病理生理情況。如腦卒中并發(fā)肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌為主[2]，應(yīng)選用能覆蓋革蘭陰性菌的抗菌藥物;顱內(nèi)感染應(yīng)選用能透過血腦屏障、在腦脊液中濃度高的抗菌藥物;肝功能不全患者應(yīng)選用主要以原形通過腎臟排泄的抗菌藥物;有精神癥狀的患者應(yīng)慎用氟喹諾酮類藥物;癲癇患者應(yīng)慎用碳青酶烯類;重癥肌無力患者應(yīng)慎用有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的抗菌藥物，如林可霉素、氨基苷類等。

2 中藥注射劑的合理使用

近年來，有關(guān)中藥注射劑的嚴重不良反應(yīng)時有報道，本院中藥注射劑的不良反應(yīng)幾乎占全部藥品不良反應(yīng)的10%。在神經(jīng)內(nèi)科，活血化瘀類等中藥注射劑大量使用，而醫(yī)生對其存在認識上的誤區(qū)，認為中藥注射劑有輔助治療作用，不良反應(yīng)小。事實上，中藥注射劑因成分多、提取工藝繁雜，與電解質(zhì)、蛋白質(zhì)配伍會導(dǎo)致不溶性微粒增大、增多[3]，存在安全隱患。臨床藥師可以對這類藥的合理使用進行干預(yù)，將適應(yīng)證、劑量、溶劑、配伍中西藥合用作為干預(yù)的切入點。

3 關(guān)注抗癲癇藥物的血藥濃度監(jiān)測

大多數(shù)抗癲癇藥通過細胞色素P450酶代謝，酶活性的變化可以影響藥物的血藥濃度。同時，抗癲癇藥物本身對代謝酶又具有誘導(dǎo)或抑制作用，干擾其他藥物的代謝。因此，臨床藥師需特別關(guān)注服用抗癲癇藥物患者的血藥濃度監(jiān)測及合并用藥，并做好患者的合理用藥教育。筆者在臨床上曾經(jīng)碰到一患者因同時服用藥酶誘導(dǎo)劑利福平，丙戊酸鈉血藥濃度(23．65 mg/L)降低，導(dǎo)致癲癇發(fā)作頻繁。

4 糖皮質(zhì)激素的安全使用

糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)內(nèi)科使用較廣泛，吉蘭巴雷、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、脫髓鞘病變患者均需使用糖皮質(zhì)激素治療。臨床藥師可以重點關(guān)注糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、禁忌證及藥物不良反應(yīng)，關(guān)注患者的電解質(zhì)、肝功能、血糖、血脂、血壓、胃和十二指腸潰瘍及出血情況等，并采取相應(yīng)的防護措施。如預(yù)防性給予質(zhì)子泵抑制劑以預(yù)防消化道出血，尤其是與非甾體類抗炎藥合用時;對于長期使用激素的患者，應(yīng)注意預(yù)防骨質(zhì)疏松，給予補充鈣和維生素D。有一重癥肌無力的患者，給予地塞米松10 mg，靜脈滴注1次/d，治療1周后患者腹痛、柏油樣大便，大便OB(隱血)試驗示(++++)，患者急性消化道出血。藥師觀察到這些反應(yīng)后及時提醒醫(yī)生停用地塞米松，給予奧美拉唑針劑40 mg，靜脈滴注，2次/d，治療后好轉(zhuǎn)。

5 監(jiān)測患者的血壓

在臨床治療中，降壓藥、脫水劑、利尿劑、血管擴張劑等影響血壓的藥物常同時使用，藥師可以通過監(jiān)測患者的血壓，根據(jù)患者病情及血壓情況及時調(diào)整藥物劑量。缺血性卒中患者急性期，為保證大腦有足夠的血液灌注應(yīng)使血壓略高于發(fā)病前水平，降壓應(yīng)緩慢平穩(wěn)，切不可快速急劇降壓，以免造成醫(yī)源性腦梗塞。曾有一患者因頭暈、高血壓就診當?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生給予硝普鈉快速降壓后，血壓降至80/56 mmHg，患者出現(xiàn)左側(cè)急性大面積腦梗死。當重癥腦梗死患者有急性高顱壓時，也可造成反應(yīng)性血壓增高，這時首先需應(yīng)用脫水藥進行治療，密切觀察患者血壓的變化，再決定是否降壓治療。對于低血壓或腦血流低灌注所致的分水嶺梗死，可考慮擴容治療，但不推薦擴血管治療[4]。

6 檢測患者的血糖

約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。藥師可根據(jù)患者空腹血糖、餐后血糖情況以及糖化血紅蛋白百分比、胰島素釋放試驗來選擇藥物，調(diào)整藥物劑量，并且關(guān)注及預(yù)防低血糖的發(fā)生。此外，尚需注意那些對血糖有影響的藥物，如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、氟喹諾酮類抗菌藥物、加巴噴丁、奧氮平等[5]。糖尿病患者使用這些影響血糖的藥物時，一定要加強血糖檢測。

7 檢查患者的凝血功能及肝腎功能

近年缺血性腦卒中的發(fā)病呈升高趨勢，卒中患者入院后根據(jù)各自的情況需立即予以溶栓、抗凝、抗血小板治療。藥物治療前、治療中和治療后均應(yīng)及時監(jiān)測患者的凝血功能、D－二聚體、大小便常規(guī)及潛血，根據(jù)患者出血情況及時減量或停用抗凝藥、抗栓藥。對使用華法令的患者應(yīng)每日監(jiān)測凝血功能，根據(jù)國際標準化凝血活酶比值(INR)，及時調(diào)整劑量以保證療效、預(yù)防出血。對于癱瘓程度重、長期臥床、D－二聚體高的患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測凝血功能及 D－二聚體，必要時給予低分子肝素治療以預(yù)防肺栓塞及下肢深靜脈血栓的形成。甘露醇作為脫水降顱壓的經(jīng)典藥物，在神經(jīng)內(nèi)科使用非常普遍。甘露醇降顱壓效果好，但對腎功能、電解質(zhì)影響大，尤其是與影響腎功能的藥物(如依達拉奉)合用時，常致血肌酐、尿素氮升高，用藥期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測患者腎功能。抗癲癇藥常有肝臟損害的不良反應(yīng)，目前常用的廣譜抗癲癇藥丙戊酸鈉常致天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，尤其是與有肝損害的藥物合用時，應(yīng)告知患者定期檢查肝功能。有一癲癇患者同時伴有脫髓鞘病變，給予丙戊酸鈉和強的松治療，10天后，患者AST及ALT升至正常上限值的7～8倍，同時給予兩種護肝藥治療后，AST及ALT值逐漸下降，但未至正常水平。藥師可以根據(jù)患者肝功能情況，建議醫(yī)生進行停藥或者換藥治療。

8 注意患者的電解質(zhì)變化

神經(jīng)科患者由于經(jīng)常使用利尿劑、脫水劑，常致電解質(zhì)紊亂，故在用藥之前和用藥期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測其血電解質(zhì)，同時應(yīng)關(guān)注致電解質(zhì)紊亂的其他原因。曾有一患者血鉀高達7．2 mmol/L，血壓達180～190/110～120 mmHg，給予降壓藥、利尿劑持續(xù)微泵維持后，患者血鉀、血壓未見下降，準備轉(zhuǎn)ICU。次日主任查房后要求立即給予導(dǎo)尿，導(dǎo)尿1 000 mL后患者血壓開始下降，此后停用降壓利尿藥并持續(xù)導(dǎo)尿，患者血壓、血鉀恢復(fù)正常。神經(jīng)內(nèi)科老年患者多見，尤其是有前列腺增生的患者更應(yīng)注意排尿問題，防止尿潴留導(dǎo)致血壓、血鉀升高。此外，臨床藥師也應(yīng)關(guān)注頭痛頭暈患者、高顱壓患者惡心嘔吐引起的電解質(zhì)紊亂，以及抗癲癇藥引起的低鈉血癥。

9 關(guān)注藥物性中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)

一些藥物有中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，藥師在查房中應(yīng)高度重視此類藥物的合理應(yīng)用。目前用于改善認知功能的藥物主要是乙酰膽堿酯酶抑制劑(AChEI)，代表性藥物主要有多奈哌齊、他克林、利斯的明、重酒石酸卡巴拉汀、石杉堿甲等。臨床中觀察到這類藥物的不良反應(yīng)以消化道反應(yīng)多見，如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，偶致癲癇發(fā)作，故癲癇患者應(yīng)謹慎使用，不穩(wěn)定性癲癇患者不宜使用。選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明，偶有致癲癇發(fā)作的不良反應(yīng)，應(yīng)避免用于不穩(wěn)定性癲癇患者。經(jīng)典的抗帕金森病藥如擬多巴胺類和抗膽堿類(包括左旋多巴、吡貝地爾、普拉克索、溴隱亭、恩他卡朋，苯海索)，以及金剛烷胺等，大多會導(dǎo)致精神癥狀，如失眠、焦慮、幻覺、夜間譫妄、精神錯亂，劑量過大更易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。筆者在臨床上曾遇見過因美多巴引起氣喘而使用吡貝地爾緩釋片(泰舒達)治療帕金森病，治療中患者出現(xiàn)幻覺、夜間譫妄;常規(guī)劑量的金剛烷胺致幻覺、躁動;使用大劑量苯海索致精神錯亂等。所以使用抗帕金森病藥都應(yīng)嚴格掌握劑量，密切關(guān)注臨床癥狀，注意適時減量或更換藥物。氟喹諾酮類藥物中的哌嗪基，可控制大腦中γ－氨基丁酸(GABA)結(jié)合的活性，引起某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，發(fā)生率為1%～2%[6－8]。藥師在查房中親歷了多例左氧氟沙星引起患者出現(xiàn)興奮、失眠、極度煩躁等精神癥狀的病例。氟喹諾酮類藥物尚可誘發(fā)癲癇發(fā)作，對于已知或懷疑患有可導(dǎo)致癲癇發(fā)作或降低癲癇發(fā)作閾值的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，應(yīng)慎用。老人、腎功能不全、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者使用時應(yīng)特別小心。

新的臨床藥師在神經(jīng)內(nèi)科進行藥學(xué)服務(wù)時，應(yīng)結(jié)合疾病和用藥特點，將上述內(nèi)容作為工作切入點，盡快融入醫(yī)、護、患的治療團隊，發(fā)揮臨床藥師的作用。

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[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):146 －153．

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