臨床路徑在腦卒中患者的應(yīng)用現(xiàn)狀

時(shí)秀鋒，戴冬梅，范樹(shù)騰，郭 艷

隨著我國(guó)公立醫(yī)院改革進(jìn)程的加快和臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院的不斷增加，關(guān)于臨床路徑在單病種中應(yīng)用的研究越來(lái)越多，已經(jīng)從外科領(lǐng)域的單純病種跨入到各科室的多個(gè)病種。其中，關(guān)于臨床路徑在腦卒中患者應(yīng)用的報(bào)道日益增多，且以正性報(bào)道為主，如減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用，促進(jìn)患者肢體康復(fù)，提高患者滿(mǎn)意度等?？墒桥R床路徑在國(guó)內(nèi)處于起步階段，研究還不成熟，其真實(shí)效果如何還未可知。故本文將綜述國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，探討臨床路徑在腦卒中患者應(yīng)用的有效性。

1 基本概念

臨床路徑（critical pathway，CP）［1，2］指醫(yī)生、護(hù)士及其他專(zhuān)業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，以減少康復(fù)延遲和資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。其核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)。正確理解臨床路徑的定義是進(jìn)行臨床路徑研究的前提，也是對(duì)臨床路徑實(shí)施進(jìn)行評(píng)價(jià)的主要依據(jù)。臨床路徑有醫(yī)療、護(hù)理和患者3個(gè)版本［3］。

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）［4］是針對(duì)特定的患者群體，以時(shí)間為縱軸，以入院指導(dǎo)、入院診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為橫軸而制定的標(biāo)準(zhǔn)流程，是一種融合了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、質(zhì)量保證以及持續(xù)改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化方法。它是臨床路徑在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用，是臨床路徑護(hù)理版本的細(xì)化和完善。

2 國(guó)外臨床路徑在腦卒中患者的應(yīng)用現(xiàn)狀

美國(guó)是應(yīng)用臨床路徑最早的國(guó)家，截至2003年，美國(guó)就已有80%以上的醫(yī)院在應(yīng)用臨床路徑［5］。故其對(duì)臨床路徑的研究相對(duì)成熟，但就腦卒中而言，目前仍無(wú)一致性結(jié)論［6］。

2．1 研究角度 國(guó)外研究角度多樣化。按疾病病程分主要有3類(lèi)［6］：一是就急性腦卒中臨床路徑展開(kāi)研究，二是就腦卒中康復(fù)期臨床路徑進(jìn)行研究，三是研究腦卒中急性期和康復(fù)期臨床路徑的管理。按就醫(yī)場(chǎng)所分有急診病房腦卒中臨床路徑、卒中單元臨床路徑、康復(fù)病房臨床路徑和社區(qū)醫(yī)院腦卒中臨床路徑等［7－10］。此外，還有些研究是從闡述臨床路徑的基本原理和程序設(shè)計(jì)的角度或者從服務(wù)整合的角度探討［11，12］。

2．2 效果評(píng)價(jià)

2．2．1 住院天數(shù)和住院費(fèi)用 這兩個(gè)是評(píng)價(jià)臨床路徑效果時(shí)最常用的指標(biāo)，但其研究結(jié)論卻不統(tǒng)一。有研究［8，13］稱(chēng)臨床路徑能顯著降低患者住院天數(shù)，有研究［14，15］稱(chēng)臨床路徑延長(zhǎng)了患者的平均住院天數(shù)，也有研究［9］稱(chēng)路徑組和對(duì)照組患者的住院天數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，對(duì)于住院費(fèi)用，有研究［16，17］稱(chēng)路徑組患者住院費(fèi)用顯著減少，也有研究［8，9，15］稱(chēng)路徑組和對(duì)照組住院費(fèi)用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于研究設(shè)計(jì)和環(huán)境背景差異較大，對(duì)住院天數(shù)無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，也沒(méi)有費(fèi)用明細(xì)，故各醫(yī)療單位間的住院天數(shù)和費(fèi)用無(wú)可比性［6］。而且，這兩個(gè)指標(biāo)必須和其他指標(biāo)（如患者死亡率）綜合考慮才有意義。

2．2．2 死亡率 有研究［9］發(fā)現(xiàn)路徑組患者死亡率顯著降低，亦有研究稱(chēng)［14］路徑組患者死亡率高于對(duì)照組。

2．2．3 出院率 有研究［9，14］顯示路徑組和對(duì)照組患者出院率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．2．4 肺炎發(fā)生率 至少有4個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示臨床路徑的實(shí)施對(duì)腦卒中患者院內(nèi)肺炎發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9，17，20，21］。

2．2．5 尿路感染發(fā)生率 至少有6個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示臨床路徑的實(shí)施使患者尿路感染發(fā)生率顯著降低［9，12，16，17，18，19］。

2．2．6 再入院率 有研究［18，20］發(fā)現(xiàn)路徑組腦卒中患者再入院率顯著降低。

2．2．7 患者滿(mǎn)意度 有一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［15］通過(guò)121例病例觀察發(fā)現(xiàn)，路徑組患者滿(mǎn)意度反而明顯低于對(duì)照組，另有研究［21］稱(chēng)兩組間患者滿(mǎn)意度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．3．8 生活質(zhì)量 有研究［14，22］發(fā)現(xiàn)路徑組患者生活質(zhì)量與對(duì)照組相比反而降低。

2．2．9 依賴(lài)性 有研究［13，15］稱(chēng)路徑組患者出院后依賴(lài)性增強(qiáng)。

2．2．10 出 院 后 制 度 化 率 （the institutionalization rates after hospital discharge） 有多個(gè)研究［9，13，14］發(fā)現(xiàn)出院后路徑組患者參與公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)反而更少。

2．2．11 醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量 有多個(gè)研究［12，18，22］發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑后醫(yī)療文書(shū)水平顯著提高，F(xiàn)uraker等［10］卻發(fā)現(xiàn)路徑組醫(yī)療文書(shū)增加了工作量，成為一種負(fù)擔(dān)。

2．2．12 腦 CT 使 用率 有多個(gè)研 究［8，9，23，24］顯示路 徑組 接受腦CT掃描的人數(shù)比對(duì)照組顯著增多。

3 國(guó)內(nèi)臨床路徑在腦卒中患者的應(yīng)用現(xiàn)狀

我國(guó)對(duì)臨床路徑的研究是在借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展的，其研究方法、研究角度和評(píng)價(jià)指標(biāo)都與國(guó)外類(lèi)似。綜合分析國(guó)內(nèi)關(guān)于腦卒中臨床路徑的主要研究，與國(guó)外相比具有以下特點(diǎn)：

3．1 國(guó)內(nèi)對(duì)于腦卒中臨床路徑的研究多數(shù)是從護(hù)理角度進(jìn)行

即主要研究臨床護(hù)理路徑在某個(gè)醫(yī)院應(yīng)用后的效果［27－32］，而國(guó)外主要以多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象探討臨床路徑的作用。分析其原因可能是，一方面，我國(guó)醫(yī)療體制與國(guó)外不同，不能照搬國(guó)外研究形式；另一方面，腦卒中病情復(fù)雜，合并癥較多，同時(shí)各醫(yī)院情況不同，處理差異較大。故先從護(hù)理的角度探討臨床路徑在腦卒中患者中應(yīng)用的可行性［31，32］。

3．2 國(guó)內(nèi)研究主要是從正面角度積極提倡臨床路徑的應(yīng)用陰性結(jié)果報(bào)道較少，負(fù)面影響報(bào)道更是少見(jiàn)。其原因可能是臨床路徑在我國(guó)發(fā)展處于起步階段，現(xiàn)在又處于醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵時(shí)期，需要臨床路徑的正面作用緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀。

3．3 國(guó)內(nèi)研究多集中在臨床路徑在單病種中的應(yīng)用，以經(jīng)驗(yàn)報(bào)道為主，缺乏高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［33］。

4 小 結(jié)

臨床路徑對(duì)腦卒中患者的影響是多方面的，并非像許多人認(rèn)為的那樣臨床路徑只有好處，已有研究顯示其弊端，比如患者滿(mǎn)意度下降、生活質(zhì)量下降和獨(dú)立性下降等。而且，目前研究以非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為主，其結(jié)果可能受各種偏倚和混雜因素影響，不能真實(shí)全面的反應(yīng)臨床路徑效果。廣泛推廣臨床路徑在腦卒中應(yīng)用前，還需要更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和高質(zhì)量、大樣本的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其效果［6］。由于現(xiàn)階段還沒(méi)有關(guān)于實(shí)施臨床路徑的成本與其所帶來(lái)的效益之間比較的專(zhuān)項(xiàng)研究，因此無(wú)法全面估計(jì)臨床路徑帶來(lái)的效益［12］。

我們對(duì)臨床路徑的效果評(píng)價(jià)應(yīng)持批判性態(tài)度，不能只盯著經(jīng)濟(jì)利益，還應(yīng)考慮其所帶來(lái)的社會(huì)效益。下一步可以就臨床路徑對(duì)患者的滿(mǎn)意度、生活質(zhì)量、自理能力和參與社會(huì)化活動(dòng)等進(jìn)行深層研究［34］，也可就臨床路徑對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作效率、職業(yè)發(fā)展或工作滿(mǎn)意度展開(kāi)探討。對(duì)此，質(zhì)性研究或許能提供更多有用的信息。

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