術(shù)前標(biāo)志物CT定位鉆孔引流治療腦膿腫護(hù)理體會

王國芳 朱青峰

解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001

腦膿腫是一種常見的顱內(nèi)感染性疾病，致殘率和病死率較高。2008年以來，我們采用術(shù)前標(biāo)志物CT簡易定位微創(chuàng)鉆孔引流方法治療急性期腦膿腫6例，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組男4例，女2例。6例患者均有頭痛、發(fā)熱、嘔吐癥狀，意識模糊3例，深昏迷1例，有偏癱表現(xiàn)2例，共濟(jì)失調(diào)1例，有癲疒間發(fā)作1例。CT表現(xiàn)為園形或類園形病灶，周圍環(huán)狀強(qiáng)化，其中病灶位于額葉2例，顳葉2例，頂葉1例，小腦1例。

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)前剃頭，根據(jù)頭顱CT或MRI判斷病灶位置，標(biāo)記其在頭皮的投影，將橡膠瓶塞放置于投影中心，并用膠布固定，然后行頭顱CT掃描，目的使瓶塞固定點(diǎn)為膿腫最近、最佳穿刺點(diǎn)，如果位置不合適，調(diào)整瓶塞位置后再次掃描，直至瓶塞標(biāo)志點(diǎn)為膿腫最佳穿刺點(diǎn)為止。取走瓶塞，最佳穿刺點(diǎn)用龍膽紫標(biāo)記中心。手術(shù)中在穿刺點(diǎn)鉆骨孔，切開硬腦膜，根據(jù)CT片膿腫方向及深度穿刺置引流管。穿刺成功后可見膿液溢出，留取膿液行細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)＋藥敏。用1mL雙氧水沖洗膿腔后用0．9%生理鹽水＋慶大霉素8萬U沖洗膿腫腔。爾后逐層縫合，膿腫腔引流管，外接無菌引流袋。

1．3 圍手術(shù)期治療護(hù)理要點(diǎn)

1．3．1 基礎(chǔ)護(hù)理：本組腦膿腫患者，癥狀較重，1例深昏迷，3例意識模糊，均有發(fā)熱、嘔吐癥狀。責(zé)任護(hù)士一定要做好基礎(chǔ)生活護(hù)理，采取物理降溫措施，防止誤吸，定時(shí)翻身拍背，活動、按摩癱瘓肢體等，防止臥床并發(fā)癥，密切觀察生命體征變化等。

1．3．2 術(shù)前護(hù)理：由于術(shù)前要CT標(biāo)志物定位，所以護(hù)士除注意執(zhí)行剃頭、術(shù)前針等醫(yī)囑外，要準(zhǔn)備好標(biāo)志物瓶塞、固定膠布、龍膽紫等，配合醫(yī)生做好穿刺點(diǎn)的定位及標(biāo)記工作。

1．3．3 引流管的護(hù)理：本組病例術(shù)后有兩個(gè)引流管，一是膿腫腔引流管，二是腰大池引流管。一定要固定好引流管，防止患者躁動或翻身時(shí)引流管脫出。注意無菌觀念，引流管接頭處每日消毒換藥，并觀察記錄引流液顏色及量。特別是腰大池引流管，引流速度過快易誘發(fā)腦疝，所以要密切觀察引流的速度及引流量，嚴(yán)格按醫(yī)囑調(diào)整引流管的高度。術(shù)后膿腫腔引流管如仍有膿性液體，則用慶大霉素2萬U＋生理鹽水100mL沖洗引流，要注意沖入量和流出量要一致。

1．3．4 術(shù)后抗生素治療：術(shù)后在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出來前，按照美國感染性疾病協(xié)會推薦的治療方案［1］，選用能夠透過血腦屏障的抗生素靜滴（0．9%氯化鈉注射液100mL＋頭孢曲松4g，1次／d，0．9%氯化鈉注射液250mL＋萬古霉素2g，2次／d），腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后更換敏感抗生素。同時(shí)根據(jù)腦脊液化驗(yàn)情況，決定是否通過腰大池引流管，鞘內(nèi)給予抗生素等對癥治療。

1．3．5 癲疒間發(fā)作的護(hù)理：癲疒間發(fā)作是腦膿腫常見一種并發(fā)癥，本組有1例術(shù)后發(fā)生癲疒間。及時(shí)采取有效措施防止繼發(fā)性損傷［2］：①保護(hù)患者安全：防止墜床、引流管脫出等意外發(fā)生；②保持呼吸道通暢：防止舌后墜堵塞氣道，墊牙墊或口咽通氣道，吸痰，排除氣道分泌物；③迅速控制抽搐發(fā)作：首選安定10～20mg靜脈推注，速度要緩慢，防止呼吸驟停，癲疒間控制后常規(guī)給予口服抗癲疒間藥物；④吸氧：應(yīng)用甘露醇等脫水藥物，減輕腦水腫。

2 結(jié)果

6例患者手術(shù)均1次穿刺成功，引流5～8d，拔管后繼續(xù)給予抗生素及脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療，平均治療時(shí)間（18±3．2）d。痊愈4例，留有輕度偏癱，生活自理2例，死亡0例。

3 討論

準(zhǔn)確定位是提高神經(jīng)外科手術(shù)效果，減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵［3］。對于腦膿腫，定位不準(zhǔn)確不僅導(dǎo)致多次陰性穿刺而造成腦組織繼發(fā)性損傷，且反復(fù)穿刺導(dǎo)致膿腫擴(kuò)散，甚至導(dǎo)致膿腔和腦室溝通，造成致命性的后果。立體定向和神經(jīng)導(dǎo)航可以解決此難題。但是其價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，在基層醫(yī)院難以普及。應(yīng)用術(shù)前標(biāo)志物CT定位方法，瓶塞固定點(diǎn)為膿腫最近、最佳穿刺點(diǎn)，垂直于顱骨穿刺即可進(jìn)入病灶，如果病灶距顱骨較遠(yuǎn)，則可做兩個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，以確定穿刺針的方向，同時(shí)根據(jù)CT片測量穿刺點(diǎn)至病灶的深度。這樣通過簡易的方法就確定了穿刺部位、穿刺方向和穿刺深度，最大限度地保證了手術(shù)穿刺成功率，減少了繼發(fā)性損害，本組6例患者均1次穿刺成功。但筆者認(rèn)為當(dāng)病灶較小，位置較深時(shí)，雖然用標(biāo)志物確定了穿刺方向的體表投影，但在具體穿刺過程中可能存在一定的偏差。要求術(shù)者具有一定的經(jīng)驗(yàn)。

腦膿腫治療中，傳統(tǒng)的外科手術(shù)病死率較高，早期明確診斷、及時(shí)運(yùn)用合適的治療方法是降低病死率的關(guān)鍵［4］。本組患者應(yīng)用術(shù)前CT定位膿腫腔穿刺引流，能夠引流出膿液，迅速減輕顱內(nèi)占位效應(yīng)，降低顱壓，結(jié)合腰大池引流，能夠引流出炎性的腦脊液，減少膿液對腦組織的刺激，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)能夠通過腰大池引流管進(jìn)行鞘內(nèi)給藥，結(jié)合靜脈使用敏感抗生素、營養(yǎng)支持等圍手術(shù)期正確的治療及護(hù)理取得較好效果。

［1］朱青峰．陳海龍．王國芳，等．后顱窩手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析及防治措施［J］．解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（9）：23－25．

［2］王國芳，朱青峰．單孔引流治療慢性硬膜下血腫103例的圍手術(shù)期護(hù)理［J］．解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（6）：66－68．

［3］鮑慶華，邢東風(fēng)，鄭楊．腦膿腫7例手術(shù)治療體會［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（22）：67－68．

［4］姚利民，孔曉鋒，曹劍雄．20例瘤型腦膿腫患者的臨床特點(diǎn)及鑒別診斷［J］．中國醫(yī)藥指南雜志，2011，9（2）：106－107．