首發(fā)癥狀對(duì)老年無(wú)痛性心肌梗死的診斷價(jià)值分析

郭雙菊

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的危重急癥，是危害人類(lèi)健康的世界性問(wèn)題，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高，社會(huì)老齡化已成趨勢(shì)，老年急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率呈不斷增高的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)報(bào)道無(wú)癥狀或癥狀不典型心肌梗死占13.0%～34.4%［1］，易漏診和誤診。及早診斷，能有效提高搶救成功率?，F(xiàn)將本院2007年1月—2011年6月收治的AMI病人的病例資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2007年1月—2011年6月收治老年無(wú)痛性AMI患者32例。其中男18例，女14例；年齡62歲～81歲，平均71.5歲；無(wú)明顯誘因者20例，有誘因者12例（情緒激動(dòng)5例，暴食3例，勞累2例，用力排便2例），既往有高血壓并糖尿病10例，單純糖尿病病史5例，高血壓6例，風(fēng)濕性心臟病1例，肺心病2例，腦梗死3例，冠心病3例，慢性胃炎2例。所有病例經(jīng)心電圖，血清心肌酶、肌鈣蛋白T檢查，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療檢查》中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 首發(fā)癥狀 以上腹痛、惡心、嘔吐為表現(xiàn)10例。體檢時(shí)有上腹疼痛和腹肌緊張，在考慮急 腹癥時(shí)，應(yīng)做心電圖，心肌酶的檢查，除外急性心肌梗死，因?yàn)榧毙韵卤谛募」Ｋ罆r(shí)，膈肌受到刺激以及心排血量降低致組織灌注不足，易誤診為消化道病癥。以面色蒼白、出汗、神志不清為表現(xiàn)2例。大面積心肌梗死如廣泛前壁心肌梗死可引起泵衰竭，右室心肌梗死引起發(fā)熱、出汗、嘔吐致血容量不足，而導(dǎo)致心源性休克。

以胸憋、氣喘、心悸、呼吸困難為表現(xiàn)8例，老年人發(fā)生AMI前，由于長(zhǎng)期供血不足，導(dǎo)致心肌萎縮，纖維化，心室舒張功能下降，當(dāng)梗死面積大于25%時(shí)，易發(fā)生胸憋、大汗、氣急等急性左心衰竭的表現(xiàn)，此類(lèi)病人多無(wú)心絞痛前驅(qū)癥狀，心力衰竭發(fā)生過(guò)程中也不伴有明顯的胸痛，此類(lèi)病人病情重，預(yù)后較差，病死率高，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心肌酶及心電圖變化，以明確是否為急性心肌梗死。

以咽喉痛、牙痛、頸痛、背部酸困為表現(xiàn)3例。老年人因自主神經(jīng)變性的痛閾值增高，敏感性差，急性心肌梗死時(shí)異位放射性疼痛突出而胸痛不明顯，應(yīng)注意了解疼痛性質(zhì)，緩解方式，可作常規(guī)心電圖以排除急性心肌梗死的可能。

以暈厥為表現(xiàn)5例，AMI患者梗死前，老年人腦動(dòng)脈已有硬化及供血不足，發(fā)生AMI時(shí)因心排血量下降或嚴(yán)重心律失常而導(dǎo)致腦供血不足，出現(xiàn)暈厥，失語(yǔ)，一過(guò)性意識(shí)障礙，AMI后數(shù)小時(shí)內(nèi)即有附壁血栓，且常發(fā)生于前壁心肌梗死，心臟附壁血栓脫落致腦梗死或肢體栓塞，易誤診為腦血管疾病。

以神經(jīng)精神癥狀為表現(xiàn)4例，焦慮煩躁不安為首發(fā)癥狀。急性心肌梗死時(shí)，由于缺血或壞死組織刺激心房和心室受體，使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，局部?jī)翰璺影吩龈摺?/p>

1.3 心電圖 目前心電圖是診斷AMI重要依據(jù)，對(duì)估計(jì)病情和判斷預(yù)后頗有價(jià)值，但在AMI時(shí)，心電圖圖形典型者占60%，圖形不典型但可以診斷占20%，完全不能診斷者20%，非透壁性心肌梗死因無(wú)病理性Q波，心電圖只有ST－T波改變，如同一般缺血，若臨床癥狀不典型，極易誤診和漏診。當(dāng)心肌梗死范圍小，體表心電圖反映不出來(lái)多處或?qū)?yīng)性梗死，因梗死向量互相抵消，可不出現(xiàn)梗死圖形。AMI伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心室肥厚或預(yù)激綜合征時(shí)，心電圖表現(xiàn)不典型。

1.4 心肌酶譜 目前常用實(shí)驗(yàn)室檢查有肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白，以肌鈣蛋白最為敏感，常在梗死后3h～6h血清酶已開(kāi)始升高，且特異性較高，應(yīng)作為首選［2］。但偶爾因梗死血管完全閉塞，以致壞死心肌內(nèi)的酶不能及時(shí)釋放入血，可使上述酶血清活性延遲升高，其酶值也難以作為評(píng)估梗死范圍應(yīng)予注意。

1.5 治療方法 對(duì)于確診及高度疑診病人，入院后均給予臥床休息，吸氧，擴(kuò)冠，抗凝，營(yíng)養(yǎng)心肌，硝酸酯類(lèi)藥物治療，監(jiān)測(cè)病人心電圖，心肌酶動(dòng)態(tài)變化，出現(xiàn)溶栓指征即給予溶栓治療，視血壓情況使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對(duì)于傳導(dǎo)阻滯的前壁心梗及無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)用選擇性β受體阻滯劑，對(duì)于并發(fā)危險(xiǎn)性室性心律失常，靜注利多卡因。對(duì)于合并傳導(dǎo)阻滯者，使用阿托品，對(duì)于合并低血壓者，使用補(bǔ)液及多巴胺等方法，對(duì)于合并心衰者，給予血管擴(kuò)張劑，利尿劑治療及適當(dāng)限制液體入量。

2 結(jié) 果

本組患者初次就診誤診10例，分別為急性胃炎、腸炎、腦缺血發(fā)作，收治病房后確診。疑診者9例，初次就診確診13例。住院時(shí)間為2周～3周，靜脈溶栓治療22例，常規(guī)抗凝對(duì)癥治療10例，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)30例，死亡2例，病人死于心力衰竭1例，惡性心律失常1例。

3 討 論

隨著老年心臟的退行性改變，AMI首發(fā)癥狀不典型，無(wú)胸痛者越來(lái)越多，根據(jù)報(bào)道老年性心肌梗死無(wú)痛者占30%左右［3］。臨床上對(duì)65歲以上老年人上腹痛者必須常規(guī)行心電圖檢查，對(duì)經(jīng)解痙、止痛無(wú)效者，更要?jiǎng)討B(tài)觀察，必要時(shí)送檢相關(guān)酶學(xué)，并嚴(yán)密觀察病人的血壓、心率變化，本組中有1例病人，年齡68歲，女性，農(nóng)民，因飲食不規(guī)律，腹痛腹瀉2d，當(dāng)?shù)匾阅c炎對(duì)癥治療，腹痛不緩解而就診我科，輔助檢查：B超，腹透，血尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，但體檢發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，有出汗，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背上抬，異常Q波，肌酸激酶同工酶成倍增高，肌鈣蛋白陽(yáng)性，確診為急性下壁心肌梗死，在靜脈及時(shí)溶栓后，ST段下移50%，腹痛癥狀緩解，冠脈溶栓成功，病人住院治療2周出院。這種情況多見(jiàn)于高齡、糖尿病患者，發(fā)生AMI后，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，缺血壞死心肌刺激迷走神經(jīng)，僅出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀。老年人無(wú)痛原因主要是由于慢性長(zhǎng)期冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌細(xì)胞變形與組織纖維化損傷了感覺(jué)神經(jīng)末梢，導(dǎo)致痛覺(jué)感覺(jué)遲鈍，也可能是老年人腦動(dòng)脈趨于硬化，大腦缺氧狀況未得到改善，對(duì)疼痛耐受力增加，痛閾升高。糖尿病患者易出現(xiàn)糖尿病性神經(jīng)病變，引起其他神經(jīng)末梢損傷，疼痛耐受敏感度增加。冠狀動(dòng)脈突然發(fā)生閉塞，在引起疼痛感以前，心臟組織已廣泛壞死。對(duì)不明原因的血壓下降、休克，突發(fā)心功能不全，嚴(yán)重心律失常應(yīng)常規(guī)做心電圖，對(duì)高度懷疑AMI病人，應(yīng)常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖及心肌酶學(xué)檢測(cè)。急性心肌梗死6h內(nèi)盡早行溶栓治療，70歲以上老年AMI不適宜靜脈溶栓，但近年來(lái)，大量多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，早期靜脈溶栓治療可以降低AMI病人的死亡率，可盡早使冠脈血運(yùn)重建，心肌再灌注，挽救缺血壞死心肌，減少并發(fā)癥。

臨床醫(yī)生誤診原因主要是片面注意突出癥狀，太過(guò)于重視患者主訴；病史采集不詳細(xì)，被既往史所迷惑；對(duì)癥狀不典型急性心肌梗死的表現(xiàn)缺乏警惕及認(rèn)識(shí)；對(duì)發(fā)病早期心電圖不典型者未及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

早期發(fā)現(xiàn)老年無(wú)痛性心肌梗死，防止誤診，遇到以下情況時(shí)應(yīng)考慮老年人 AMI［4，5］。老年人不明原因的胸憋、氣喘、心悸，不明原因的血壓下降，休克，突然發(fā)作的暈厥，原有肺心病或心力衰竭加重，不明原因上腹痛、咽痛、頸痛無(wú)相應(yīng)局部體征。重視病史及臨床表現(xiàn)，掌握心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，心電圖是診斷心肌梗死的重要手段之一，根據(jù)統(tǒng)計(jì)約10%～15%的急性心肌梗死因心電圖表現(xiàn)不典型而難以做出肯定診斷。因此要求臨床醫(yī)生加強(qiáng)心電圖知識(shí)培訓(xùn)，熟練識(shí)別果斷診斷是避免誤診的關(guān)鍵措施，重視心肌酶，心肌酶譜的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，加大宣傳心肌梗死相關(guān)知識(shí)，盡早篩查，以免漏診［6，7］。

老年人心肌梗死臨床表現(xiàn)多樣化，誤診率高，危險(xiǎn)因素多，并發(fā)癥多，死亡率高，臨床醫(yī)師應(yīng)盡量避免漏診和誤診，對(duì)疑似急性心肌梗死的患者應(yīng)立即進(jìn)行心電圖及心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)診斷及治療，改善預(yù)后，降低死亡率［8］。

［1］董承瑯.陶壽淇.陳灝珠.用心臟病學(xué)［M］.第3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993：951.

［2］陳國(guó)偉.鄭宗鍔.現(xiàn)代現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1996：941－947.

［3］郭慶平，原巧靈.老年急性心肌梗死病人并發(fā)譫妄的臨床分析及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（12B）3288－3289.

［4］田彩云.老年急性心肌梗死病人行急診PCI的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（1A）：46－47.

［5］陳楠.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死病人行急診PCI中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2013，11（2A）：330－331.

［6］劉雯，盧惠娟，胡雁，等.急性心肌梗死病人生活質(zhì)量及影響因素的縱向調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2011，25（12B）：3216－3219.

［7］韓麗.護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心肌梗死病人生活質(zhì)量和應(yīng)對(duì)方式的影響［J］.全科護(hù)理.2012，10（3A）：626－627.

［8］焦健，張鳳.個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心肌梗死病人生活質(zhì)量的影響［J］.全科護(hù)理，2011，9（4C）：1107－1108.