超聲引導(dǎo)下Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)活檢術(shù)在乳腺惡性腫瘤早期診斷中的價(jià)值

陳積賢 渠寧 薛迪新 林肖 梁美珍 任約翰 余紅敏

超聲引導(dǎo)下Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)活檢術(shù)在乳腺惡性腫瘤早期診斷中的價(jià)值

陳積賢 渠寧 薛迪新 林肖 梁美珍 任約翰 余紅敏

乳腺癌是女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，微鈣化對(duì)乳腺癌尤其是早期乳腺癌的診斷意義重大。乳腺鉬靶及高頻探頭超聲檢查為觸診陰性的乳腺病變的檢出提供了重要的影像學(xué)依據(jù)，而確診尚需要病理學(xué)的支持。微鈣化是乳腺病變中常見的影像學(xué)表現(xiàn)之一，有報(bào)道指出50%觸診陰性的乳腺病變行鉬靶或超聲檢查均可探及微鈣化[1]。超聲引導(dǎo)下Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)活檢術(shù)（簡稱Mammotome活檢術(shù)）作為一種新技術(shù)被廣泛應(yīng)用于觸診陰性或有微鈣化乳腺病灶的病理活檢，由于其可在同一病灶處反復(fù)多次取材，故可以提供足夠的組織樣本。有研究指出，相對(duì)于傳統(tǒng)的針吸細(xì)胞學(xué)穿刺檢查，Mammotome活檢術(shù)在確定微鈣化病灶性質(zhì)方面優(yōu)勢(shì)明顯[2]。我院已開展此項(xiàng)手術(shù)并用于觸診陰性或微

鈣化乳腺病灶的診治，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，并對(duì)其在乳腺惡性腫瘤早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值作一探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010-01—2012-06我院138例女性患者通過乳腺鉬靶及高頻探頭超聲探及的212枚乳腺病灶，年齡22～61歲，平均40歲；病灶直徑3～21mm，平均10.7mm，均為觸診陰性或有微鈣化；均接受超聲引導(dǎo)下Mammotome活檢術(shù)并具備完整詳實(shí)資料，其中67例為單側(cè)單發(fā)微鈣化病灶，17例為單側(cè)雙發(fā)微鈣化灶，6例為雙側(cè)單發(fā)微鈣化病灶，微鈣化病灶共113枚，余均為觸診陰性且不伴微鈣化病灶。患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病灶但臨床觸診陰性，術(shù)中超聲能定位；（2）病灶直徑≤25mm，BI-RADSⅠ/Ⅱ級(jí)；（3）術(shù)前排除月經(jīng)及哺乳期；（4）患者有美觀要求且愿意承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查提示乳腺實(shí)質(zhì)性占位或伴腋窩淋巴結(jié)腫大，高度考慮中晚期惡性腫瘤者；（2）存在出血性疾病或傾向。

1.2 儀器設(shè)備及操作方法 使用強(qiáng)生公司Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)及高頻B超系統(tǒng)。具體操作分術(shù)前準(zhǔn)備、進(jìn)針、超聲檢測(cè)旋切、術(shù)畢處理等步驟。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)最終病理學(xué)資料確診乳腺病灶性質(zhì)，計(jì)算微鈣化病灶中非良性疾病檢出率及非良性病灶中乳腺癌檢出靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率，其中非良性病灶中乳腺癌檢出的假陽性率=乳腺癌假陽性病灶數(shù)/非良性病灶中最終確診為非乳腺癌病灶數(shù)，假陰性率=乳腺癌假陰性病灶數(shù)/非良性病灶中最終確診為乳腺癌病灶數(shù)。

1.4 隨訪方式 采用電話或門診隨訪術(shù)后患者，隨訪時(shí)間至術(shù)后6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理及二次手術(shù) 所有病灶術(shù)后超聲檢查均證實(shí)已被完整切除，212枚病灶中203枚乳腺活檢標(biāo)本證實(shí)為乳腺良性疾病，其中正常乳腺腺體組織11枚、乳腺纖維囊性病變53枚、脂肪壞死8枚、乳腺纖維腺瘤131枚；非良性病灶9枚，其中導(dǎo)管上皮異型增生（atypical ductal hyperplasia,ADH）5枚、導(dǎo)管原位癌2枚、浸潤性癌2枚。術(shù)前影像學(xué)檢查確診的113枚微鈣化病灶術(shù)后病理檢出76枚，ADH及癌變結(jié)節(jié)術(shù)前均表現(xiàn)為微鈣化病灶。診斷為ADH或癌變的患者行二次手術(shù)治療以明確切緣性質(zhì)并行進(jìn)一步病理學(xué)檢查：5例ADH患者行乳腺區(qū)段切除，術(shù)中冷凍切片檢查確診浸潤性癌1例，后行改良根治術(shù)；2例導(dǎo)管原位癌患者行保乳術(shù)，術(shù)中冷凍切片檢查確診浸潤性癌1例，后行改良根治術(shù)；2例浸潤性癌患者均行改良根治術(shù)，術(shù)后病理檢查確診腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。

2.2 微鈣化乳腺結(jié)節(jié)活檢對(duì)于乳腺惡性腫瘤的早期診斷 9枚非良性病灶術(shù)前均表現(xiàn)為微鈣化病灶，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果計(jì)算微鈣化病灶中非良性疾病檢出率為31.0%（9/29），而非良性病灶中乳腺癌檢出靈敏度80.0%（4/5），特異度100.0%（4/4），假陽性率0（0/4），假陰性率20.0%（1/5）。

2.3 隨訪 隨訪率89.9%（124/138），124例隨訪患者中116例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查乳腺超聲未見病灶殘留或復(fù)發(fā)，3例為纖維組織增生伴陳舊性出血，5例仍見病灶殘留（術(shù)后均診斷為乳腺良性疾?。?，告知患者必須密切隨訪，暫未行二次手術(shù)。

3 討論

常用的真空輔助旋切系統(tǒng)包括Vacora、EnCor及Mammotome 3種[3]，而超聲引導(dǎo)下的Mammotome活檢術(shù)較廣泛用于乳腺微鈣化病灶的活檢且已被證實(shí)具備足夠的準(zhǔn)確性[4]。近期的研究指出，對(duì)于術(shù)前影像學(xué)確定的微鈣化病灶，通過Mammotome活檢術(shù)取得的組織標(biāo)本中微鈣化灶的檢出率高達(dá)96%～100%[5]，而本研究的病理檢出率僅為67.3%，原因可能在于組織標(biāo)本處理過程中沉積鈣結(jié)晶溶解所致，尤其是鈣結(jié)晶少量、細(xì)微的良性鈣化病灶。乳腺微鈣化作為Mammotme活檢術(shù)的主要適應(yīng)證對(duì)于乳腺觸診陰性的乳腺疾病的診斷具有較高價(jià)值[6]。本研究中9枚通過Mammotome活檢術(shù)取材并經(jīng)病理證實(shí)的ADH及癌變結(jié)節(jié)術(shù)前均表現(xiàn)為微鈣化病灶且術(shù)后病理均提示局灶鈣化，但需注意的是，仍有20枚微鈣化結(jié)節(jié)術(shù)后病理證實(shí)為乳腺良性疾病，這可能與成簇鈣化的數(shù)目、鈣化顆粒的總數(shù)、密度均勻性及分布形態(tài)等特征有關(guān)[7]。本研究對(duì)于觸診陰性且存在微鈣化的乳腺病灶行Mammotome活檢術(shù)后病理證實(shí)非良性結(jié)節(jié)9枚，其中乳腺惡性腫瘤檢出的靈敏度與特異度分別為80.0%與100.0%，但同樣重要的是假陰性率即漏診率。1枚微創(chuàng)術(shù)后病理證實(shí)為ADH的病灶通過二次手術(shù)最終被證實(shí)為乳腺浸潤性癌，另有1枚微創(chuàng)術(shù)后病理證實(shí)為導(dǎo)管原位癌的病灶通過二次手術(shù)亦被證實(shí)為乳腺浸潤性癌，此類的漏診現(xiàn)象及組織學(xué)低估情況與初次活檢取材范圍不足與失誤有關(guān)[8]，術(shù)中需要通過擴(kuò)大切除范圍等方法降低假陰性率。筆者的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)切除至影像學(xué)陰性后，需調(diào)整旋切角度于原病灶周圍增加切除次數(shù)，直至肉眼判斷切除標(biāo)本為正常腺體組織后再考慮結(jié)束手術(shù)。有研究指出，隨著技術(shù)的改進(jìn)與操作熟練程度的提高，Mammotome活檢術(shù)可完全取代開放活檢手術(shù)成為觸診陰性且有微鈣化的乳腺病灶診斷的首選方法[9]。

隨著高頻彩色超聲影像技術(shù)和乳腺鉬靶X線片的普遍使用，早期乳腺癌的檢出率越來越高，術(shù)前新輔助化療日益受到認(rèn)可[10]。超聲引導(dǎo)下Mammotome活檢術(shù)對(duì)乳腺惡性腫瘤早期診斷具有重要價(jià)值，由于其抽取標(biāo)本量足夠且完整連續(xù)，與常規(guī)手術(shù)所獲標(biāo)本差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]，因此對(duì)于乳腺癌治療反應(yīng)和預(yù)后指標(biāo)的檢測(cè)具備較高準(zhǔn)確性。不僅如此，近期一項(xiàng)薈萃分析指出，為明確局部晚期或保乳術(shù)前需新輔助治療等患者的免疫組化狀態(tài)時(shí)，行Mammotome活檢術(shù)較開放活檢手術(shù)更為準(zhǔn)確[12]。超聲引導(dǎo)下Mammotom活檢術(shù)后并發(fā)癥主要包括出血及病灶殘留等，本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血的發(fā)生率為2.4%（3/124），與文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后出血率基本一致[13]。術(shù)后5例仍見病灶殘留，最終未行二次手術(shù)證實(shí)殘留病灶性質(zhì)，需充分告知患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)甚至惡性腫瘤發(fā)生等風(fēng)險(xiǎn)，并給予長期隨訪，定期復(fù)查病灶變化。

而Mammotome活檢術(shù)是否會(huì)造成癌細(xì)胞針道種植轉(zhuǎn)移已成為普遍關(guān)注的安全性問題。Ohsumi等[14]研究發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在針道種植轉(zhuǎn)移，但保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)率并無明顯增高，其可能原因一是由于宿主的免疫機(jī)制清除了孤立于基質(zhì)或活檢針道中的殘留腫瘤細(xì)胞；二是輔助放療殺滅了由原發(fā)灶轉(zhuǎn)移來的腫瘤細(xì)胞。術(shù)前高度考慮惡性的病灶，筆者建議應(yīng)根據(jù)術(shù)式?jīng)Q定穿刺部位，手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)切除穿刺針道，最大限度地避免因針道播散引起的局部復(fù)發(fā)。Mammotome活檢術(shù)是否能引發(fā)血行轉(zhuǎn)移目前尚存爭議，目前認(rèn)為Mammotome活檢術(shù)與空芯針穿刺活檢術(shù)及開放活檢手術(shù)類似，可增加癌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)的概率，但尚無增加血行轉(zhuǎn)移的相關(guān)報(bào)道[15]。

綜上所述，Mammotom活檢術(shù)以其定位準(zhǔn)確、獲取標(biāo)本便捷有效、活檢和治療作用兼?zhèn)涞葍?yōu)勢(shì)在乳腺惡性腫瘤早期診斷中起到舉足輕重的作用。

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2012-08-17）

（本文編輯：胥昀）

325200 瑞安，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院腫瘤外科

陳積賢，E-mail:cjx1957@sohu.com