生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)治療維持性血液透析患者便秘的療效觀察

司曉云 郁峰 崔焌輝 駱美良

●護(hù)理園地

生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)治療維持性血液透析患者便秘的療效觀察

司曉云 郁峰 崔焌輝 駱美良

維持性血液透析（MHD）是尿毒癥患者主要的替代療法,能明顯提高尿毒癥患者的長期生存率。但MHD也存在許多并發(fā)癥，其中最常見的是便秘，發(fā)生率在70%以上[1]，嚴(yán)重影響患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。生物反饋（BF）是一種新興的生物行為治療方法，其治療便秘的有效率在69%以上[2]，而綜合的護(hù)理干預(yù)可以提高便秘患者BF的遠(yuǎn)期療效[3]。近年來，我院血液凈化中心及肛腸科應(yīng)用BF技術(shù)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對25例MHD便秘患者進(jìn)行治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012-03—2012-06在我院血液凈化中心行MHD的便秘患者25例，男11例，女14例，年齡24～83（50.9±19.1）歲，平均血透病程（6.04± 3.17）年；平均便秘病程（6.08±4.09）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析時間＞1年；（2）年齡＞18歲；（3）每周規(guī)律血液透析2～3次，透析充分，病情相對穩(wěn)定；（4）意識清楚，認(rèn)知良好；（5）經(jīng)濟(jì)條件良好，愿意接受BF治療，配合護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn):惡性腫瘤、嚴(yán)重病殘及近3個月有大手術(shù)史；已被確診患有嚴(yán)重心理障礙、精神失常等疾病者。根據(jù)功能性腸病的羅馬Ⅲ診斷[4]，符合以下6項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者視為便秘：（1）至少25%的時間里有排便困難；（2）至少25%的排便為顆粒狀或硬便；（3）至少25%時間中有排便不盡感；（4）至少25%的排便中有肛門直腸梗阻感；（5）至少25%的排便需人工輔助（如手指摳挖、盆底按摩）；（6）排便次數(shù)＜3次/周。

1.2 方法

1.2.1 BF治療 采用加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的BF治療儀進(jìn)行治療?；颊卟扇∑脚P位，插入肛管肌電感受器與髂前上棘電極構(gòu)成電流回路，先進(jìn)行Glazer盆底表面肌電評估。根據(jù)肌電變化情況為患者選擇適當(dāng)?shù)腂F課程，訓(xùn)練、指導(dǎo)患者能夠識別自己的異常和正常肌電信號,并進(jìn)行自我訓(xùn)練。訓(xùn)練5次/周，30～45min/次，1個療程為2周，共6個療程。Glazer評估為每個療程前、療程結(jié)束后各做1次。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) （1）心理護(hù)理：向患者及家屬講解血液透析引起便秘的原因，同時講解治療方案和BF機(jī)制，解除患者的疑慮，鼓勵其保持良好的心態(tài)，積極配合治療，加強(qiáng)治療依從性。（2）治療護(hù)理：結(jié)合患者情況，合理安排透析和排便時間，養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣。控制透析間期體重增長，使兩次透析間體重增加不超過體重的4%～5%，避免超濾過度。（3）飲食指導(dǎo):合理飲食,合理用藥，準(zhǔn)確控制透析間期水、鹽的攝入及各種營養(yǎng)物質(zhì)的平衡攝入，鼓勵攝入充足的纖維素。（4）運(yùn)動干預(yù)：有氧運(yùn)動可以改善血液透析患者的生活質(zhì)量[5]，同時有助于建立正常排便反射，促進(jìn)腸蠕動。運(yùn)動前測血壓、脈搏，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量運(yùn)動，以運(yùn)動時稍出汗為宜，最快心率不超過110次/min。（5）家庭護(hù)理：指導(dǎo)患者行BF治療的家庭同步訓(xùn)練，即每天在家中訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練10min，為提肛（15s）-放松（15s）交替動作。指導(dǎo)患者在家行腹部環(huán)形按摩，用手沿結(jié)腸解剖位置向左環(huán)形按摩,按摩時要稍用力，使腹部下陷1～2cm，2～3次/d，每次10～15min。

1.3 評價指標(biāo) 對患者的5個主要癥狀進(jìn)行評分，各項(xiàng)評分之和為癥狀總積分，詳見表1。積分改善率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。積分改善率≥75%為療效顯著；積分改善率≥50%但＜75%為療效好；積分改善率≥25%但＜50%為療效一般；積分改善率＜25%為療效差?？傆行?（療效顯著+療效好+療效一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，治療前后的比較采用配對t檢驗(yàn)。

表1 便秘癥狀評估標(biāo)準(zhǔn)[3]

2 結(jié)果

2.1 BF治療聯(lián)合護(hù)理干預(yù)前、后患者癥狀評分比較 見表2。

表2 BF治療聯(lián)合護(hù)理干預(yù)前、后患者癥狀評分比較（分）

由表2可見，經(jīng)過BF聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，MHD便秘患者各癥狀評分和總積分均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 治療有效率 經(jīng)過BF聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，20%（5/25）的患者療效顯著，56%（14/25）的患者療效好，16%（4/25）的患者療效一般，另有2例患者癥狀無改善，總有效率為92%。

3 討論

3.1 MHD患者的便秘原因 MHD患者是一個特殊的人群，其產(chǎn)生便秘的原因有：（1）疾病因素：尿毒癥患者胃腸功能降低，其機(jī)制比較復(fù)雜,目前尚不清楚[7]。（2）藥物因素：有研究發(fā)現(xiàn)[8]，MHD患者的口服藥種類和量跟胃腸道癥狀呈正相關(guān)，服藥種類越多，胃腸道癥狀越明顯。一些藥物，如含鈣或鋁的磷結(jié)合劑等，均可引起便秘[9]。（3）飲食飲水的限制：MHD患者必須嚴(yán)格限制液體的攝入量（＜1 000ml/d），故致使糞便干結(jié)。另外患者常常因食欲欠佳,進(jìn)食量少，膳食結(jié)構(gòu)不合理，不能對胃腸產(chǎn)生有效地刺激[10]。（4）透析治療：血液透析過程中由于大量水分被超濾，可使大便干結(jié)；頻繁的透析治療干擾了患者平時的作息規(guī)律及排便習(xí)慣，致使排便沒有規(guī)律性。（5）缺乏運(yùn)動：多數(shù)MHD患者臥床時間長，導(dǎo)致患者肌力減弱，尤其是盆底肌肉肌力減低，引起便秘。（6）心理因素：有研究顯示[11]，MHD患者較健康群體的心理健康狀況明顯低下；此外，焦慮、抑郁狀態(tài)等心理問題與便秘的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[12]。不健康的心理狀態(tài)使機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)失去平衡,使排便反射受到抑制。

3.2 BF治療的特點(diǎn) BF治療是松弛療法與BF技術(shù)的結(jié)合，是在行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展的一種新的心理治療技術(shù)。自從1987年Bleijen-berg首次應(yīng)用BF技術(shù)治療出口梗阻型便秘（OOC）以來,該方法已廣泛應(yīng)用于臨床,各地報道有效率18%～100%，平均有效率為73%～76%[13]。通過BF治療，痙攣的盆底肌逐漸恢復(fù)正常,保持協(xié)調(diào)性。Shim等[14]在建立BF的預(yù)測模型時發(fā)現(xiàn)，那些糞便較硬、對瀉藥依賴較少、有較高直腸壓力的便秘患者，BF治療效果較好。而對于慢傳輸型便秘（STC）的患者，有研究表明BF治療亦有效[15]，可能是BF能提高大腦神經(jīng)支配的腸道活動，但也有報道認(rèn)為BF對單純STC無效[16]。

3.3 護(hù)理干預(yù)的特點(diǎn) MHD和便秘是相互作用，相互影響的，同時又受心理等多因素的影響。如果治療護(hù)理不當(dāng)，MHD便秘患者就會進(jìn)入便秘→透析并發(fā)癥→便秘加重的惡性循環(huán)中。多項(xiàng)研究已經(jīng)證明[17]，對MHD患者患者采取有目的、有效的護(hù)理干預(yù)措施,可降低患者便秘及心血管事件的發(fā)生率,提高患者透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。呂小林等[18]報道，通過護(hù)理干預(yù)對MHD患者便秘癥狀改善的總有效率達(dá)87.5%，同時干預(yù)后的生理功能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、精神健康等5個維度明顯優(yōu)于干預(yù)前。BF聯(lián)合護(hù)理干預(yù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于功能性便秘的治療，宋玉磊等[3]在對120例接受BF治療的功能性便秘患者進(jìn)行回顧性分析的研究中，發(fā)現(xiàn)在聯(lián)合護(hù)理干預(yù)下的BF治療的即時有效率為93.6%，遠(yuǎn)高于同一中心早年單純BF治療的有效率（63.2%）；同時提高了家庭訓(xùn)練的依從性及BF治療的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，MHD患者的便秘的特殊性決定了治療的難度。本研究結(jié)果提示，BF聯(lián)合護(hù)理干預(yù)后的總有效率為92.0%，接近于一般人群總有效率（93.6%），高于單純BF治療的一般人群總有效率（69.0%）[2]。BF聯(lián)合護(hù)理干預(yù)具有無痛苦、無創(chuàng)傷、無明顯不良反應(yīng)、個體化治療的特點(diǎn),臨床療效滿意,與藥物治療相比有明顯的優(yōu)勢，同時降低了血液透析過程的風(fēng)險和并發(fā)癥。臨床上值得推廣。但目前以此方法治療MHD患者的便秘的案例及文獻(xiàn)較少，該方法還需進(jìn)一步研究。

[1] 周秀華.循證護(hù)理在預(yù)防血液透析并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2010, 24(9A):2306-2307.

[2]Steve Heymen,Kenneth R Jones,Yolanda Scarlett,et al.Biofeedback Treatment of Constipation-A Critical Review[J].Dis Colon Rectum,2003,46(9):1208-1217.

[3] 宋玉磊,林征,林琳,等.生物反饋治療聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)對功能性便秘患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(6):485-487.

[4]邵萬金,楊柏林.便秘羅馬III標(biāo)準(zhǔn)(二)--功能性便秘[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2007,25:317-318.

[5] 冷成香,曹文媚,趙岳.有氧運(yùn)動對維持性血液透析患者的干預(yù)效果[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(8):698-700.

[6] Lewis S J,Heaton K W.Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time[J].Scand J Gastroenterol,1997,32(9):920-924.

[7]黃雯,張建忠,王雁,等.尿毒癥患者胃腸運(yùn)動功能障礙[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2003,23(2):211-215.

[8] 蘇春燕,李燕紅,林可可,等.血液透析患者胃腸道癥狀發(fā)生情況及其相關(guān)因素分析[J].中國護(hù)理管理,2012,12(5):26-29.

[9] 梅長林,葉朝陽.實(shí)用透析手冊［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 353．

[10]彭建華,張堅.維持性血液透析患者營養(yǎng)不良與炎癥反應(yīng)的關(guān)系[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,15(10):1247.

[11]石艷,廖元江,高小玲.維持性血液透析患者心理健康狀況與其應(yīng)對方式、社會支持的調(diào)查研究[J].中國血液凈化,2009,8(4):215-218.

[12]吳嘉煖,劉曉紅,柯美云,等.慢性便秘患者精神心理狀況及生活質(zhì)量調(diào)查--多中心臨床調(diào)查[J].實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29(3):237-239.

[13]Chiarioni G,Steven H,William E.Biofeedback therapy for dyssynergic defecation[J].World J Gastroentol,2006,12(44):70691.

[14] Shim L S E,Jones M,Prott G M,et al.Predictors of outcome of anorectal biofeedback therapy in patients with constipation[J]. Aliment Pharmacol Ther,2011,33(11):1245-1251.

[15]Wang J,Luo M H,Qi Q H,et al.Prospective study of biofeedback retraining in patients with chronic idiopathic functional constipation[J].World J Gastroenterol,2003,9(9):2109-2113.

[16] Chiarioni G,Salandini L,Whitehead W E.Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction,not patients with isolated slowtransitconstipation[J].Gastroenterology,2005,129(1):86-97.

[17]張小梅,王愛萍,魏迎鳳,等.護(hù)理干預(yù)對維持性血液透析患者便秘的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(5):604-605

[18]呂小林,張靜,朱亞梅,等.綜合護(hù)理干預(yù)對維持性血液透析便秘患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(6):39-42.

2013-03-06）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院血液凈化中心

郁峰，E-mail:yufeng0826@sina.com