乳腺髓樣癌治療后復(fù)發(fā)：1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王立瑩，葛立本，馬 巖，孫 磊，賈曉晶＊

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科，吉林 長春130041；2.吉林省人民醫(yī)院）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)［1］。其中乳腺髓樣癌（Medullary Breast Cancer，MBC）比較少見，而且通常被認(rèn)為是乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的一個(gè)亞型，相比其他類型乳腺癌，預(yù)后較好。本文就我科收治一例乳腺髓樣癌術(shù)后放化療后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行報(bào)告，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)MBC的病理特點(diǎn)、治療及預(yù)后進(jìn)行討論，以期提高及加深對(duì)MBC的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，40歲，左乳癌術(shù)后放療后6個(gè)月出現(xiàn)皮膚破潰、滲出，患者自認(rèn)為是放療反應(yīng)未予重視，后破潰面積增大，破潰周圍紅、腫、熱、痛，為行進(jìn)一步治療入院。該患2011年12月確診為左乳外上象限髓樣癌，TNM分期：T2N1M0，Ⅱ期，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：（腫瘤大小為4.7×2.3cm）乳腺髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤），乳頭及乳頭下未見癌侵及，周邊切緣未見癌浸潤，脈管內(nèi)見癌栓，尖組淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（1/1），腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（13/15）。免疫組化：ER（－）、PR（－）、Her－2（－）、Ki67（70%＋）。術(shù)后行2周期 TAC方案（紫杉醇240mg＋環(huán)磷酰胺0.8g＋吡柔比星80mg）化療，患者因經(jīng)濟(jì)原因未繼續(xù)行全身化療。行左側(cè)胸壁、腋窩及鎖骨上預(yù)防性放療，具體為：左側(cè)鎖骨上野6MV X線，總劑量：50Gy/25F，左側(cè)胸壁Ⅰ野（前胸壁）9MeV電子線10cm×10cm加0.5cm等效膜半程加膜，總劑量：50Gy/25F，左側(cè)胸壁Ⅱ野（側(cè)胸壁）9MeV電子線5cm×10cm加0.5cm等效膜半程加膜，總劑量：50Gy/25F，于2012年3月31日結(jié)束放療。2012年9月患者照射野皮膚瘙癢，出現(xiàn)皰疹，破潰后黃色滲出液流出，未予重視，后逐漸發(fā)展為照射野內(nèi)大范圍破潰，黃色滲出液，結(jié)痂，照射野邊緣紅腫、疼痛、皮溫升高。2013年1月行抗感染治療后照射野邊緣紅腫消退，破潰局部每日換藥后滲出液減少，肉芽組織增生。停用抗生素后患者照射野內(nèi)破潰、滲出，再次加重，局部出血，且逐漸累及對(duì)側(cè)乳腺及同側(cè)背部，對(duì)側(cè)乳腺及同側(cè)背部逐漸硬韌，暗紅色花斑樣浸潤。乳腺彩超提示：右乳腺體層次不清，分布欠規(guī)則，回聲紊亂，未見明顯占位性病變。胸部CT提示：左側(cè)前上胸壁皮膚軟組織不規(guī)則增厚。雙側(cè)鎖骨上窩、鎖骨下窩及右側(cè)腋窩內(nèi)見多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，最大者大小約9mm×10mm。雙肺及縱隔未見明顯異常。腫瘤相關(guān)抗原CA125定量為600U/ml（0－35U/ml），CA153定量為50.7 U/ml（0－30U/ml）。破潰處組織活檢病理回報(bào)：乳腺髓樣 癌。免 疫 組 化 結(jié) 果：ER（－）、PR（－）、Her－2（－）、Ki67（70%＋）。綜合患者病史、體征、輔助檢查及病理，明確診斷為乳腺癌治療后復(fù)發(fā)。

2 討論

MBC是乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的亞型之一，與其他常見類型的乳腺癌相比發(fā)病率不高，約占同期患者乳腺癌的5%［2，3］。Ridolfi［4］等首先報(bào)告了規(guī)范的MBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將髓樣癌分為典型髓樣癌（Typical Medullary Carcinoma，MC）和非典型髓樣癌（A－typical Medullary Carcinoma，AMC）。MC有其獨(dú)特的組織病理學(xué)特點(diǎn)：獨(dú)特的細(xì)胞合體狀生長，突出的基質(zhì)炎癥性淋巴漿細(xì)胞浸潤，細(xì)胞有絲分裂指數(shù)高的多形性細(xì)胞核，核仁明顯，低分化，腫瘤的邊界呈膨脹性生長而非浸潤性生長，缺乏腺體結(jié)構(gòu)［4－6］。AMC主要呈細(xì)胞合體狀生長，具有至少以下兩種特點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞集中于腫瘤邊緣，腫瘤缺乏或者輕度淋巴漿細(xì)胞浸潤，或者淋巴漿細(xì)胞浸潤僅限于腫瘤邊緣，罕見有絲分裂的較為一致的細(xì)胞核，存在腺體結(jié)構(gòu)［7］。

MBC是局部表現(xiàn)的全身性疾病，強(qiáng)調(diào)全身性治療的作用。Tominaga［8］等認(rèn)為MBC的治療上應(yīng)采用乳腺癌根治和輔助性化療相結(jié)合。Ha Vu－Nishino［9］等認(rèn)為乳腺髓樣癌患者應(yīng)行乳房腫瘤切除術(shù)及放射治療的綜合治療。MBC患者行乳房切除術(shù)后，如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Lymph Node Metastases，LNM）≥4，術(shù)后應(yīng)常規(guī)接受胸壁的放射治療。放射治療是乳腺癌綜合治療中的重要組成部分，已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌的臨床治療中，對(duì)于提高患者生存質(zhì)量、降低局部及區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)方面具有重要意義［10］。乳腺癌的常規(guī)放射治療易引起皮膚急性損傷，一般在中等劑量以上時(shí)會(huì)出現(xiàn)照射野皮膚紅褐，色素沉著和干性脫皮。放療中可出現(xiàn)濕性反應(yīng)，放療后可發(fā)生皮膚萎縮、變薄、花斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等改變［11］。

MBC的預(yù)后一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)，Steve［12］等研究表明，MBC與浸潤性導(dǎo)管癌有著共同的影響預(yù)后的因素：較大的發(fā)病年齡、較大的腫瘤、較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率以及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均明顯降低總生存率。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LNM情況是MBC判斷預(yù)后最重要的因素。Reinfuss［13］等證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MBC患者10年生存率為58.8%，而沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者則為97.1%。其次，腫瘤大小也是MBC患者重要的預(yù)后因素。Steve［12］等研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤中位直徑≤22mm的MBC患者10年生存率達(dá)到83%，而直徑＞22mm的患者則為73%。另外，MBC絕大多數(shù)屬于三陰性乳腺癌（Triple－negative breast cancer，TNBC），ER陽性率在 MBC患者中較為少見［12］。TNBC一般預(yù)后較差，易于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［14］，而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MBC預(yù)后相對(duì)較好，這可能與大量淋巴細(xì)胞浸潤有關(guān)［15］。張曉明［16］等認(rèn)為乳腺典型與不典型髓樣癌的預(yù)后不同，前者明顯優(yōu)于后者。顧林［17］等回顧性分析了307例女性乳腺髓樣癌臨床治療表明乳腺髓樣癌與其它類型的乳腺浸潤性癌相比較具有較好的預(yù)后效果，尤以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈陰性的典型乳腺髓樣癌的預(yù)后最佳。

根據(jù)以上文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，該患者具有以下特點(diǎn)：腫瘤直徑≥22mm、非典型髓樣癌、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，三陰性乳腺癌及高Ki67，且僅行2周期全身化療（患者的全身化療周期遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足），均為復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危因素，短期內(nèi)復(fù)發(fā)則有據(jù)可依。從該患者的病情發(fā)展及診療過程中，我們印證了，當(dāng)存在高危復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的因素時(shí)，應(yīng)進(jìn)行完整規(guī)范的術(shù)后輔助化療。較為特殊的是，該患放療后6個(gè)月出現(xiàn)病情進(jìn)展，其發(fā)生發(fā)展過程與放射性皮膚損傷極為相似，疑似“放射性皮膚Ⅲ度損傷”。乳腺癌放療后患者應(yīng)密切關(guān)注其皮膚反應(yīng)，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的皮膚損傷，應(yīng)注意鑒別。一般放射性皮膚反應(yīng)僅發(fā)生于照射野內(nèi)，而本例患者皮膚反應(yīng)浸潤對(duì)側(cè)乳腺及同側(cè)背部皮膚，應(yīng)警惕是否為癌復(fù)發(fā)。病理學(xué)檢查為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本例患者從臨床表現(xiàn)上無法與放射性損傷相鑒別，行胸壁活組織病理檢查后，明確診斷為腫瘤復(fù)發(fā)。

［1］Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics，2010，CA Cancer［J］.J Clin，2010，60（5）：277.

［2］顧稚佳，周康榮，陳丹箴，等.乳腺癌的x線表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)［J］.中華放射學(xué)雜志，2003，37（5）：439.

［3］鄒天寧，湯學(xué)良，張 勇，等.乳腺髓樣癌61例臨床分析［J］.云南醫(yī)藥，2005，26（2）：104.

［4］Ridolfi RL，Rosen PP，Port A，et al.Medullary carcinoma of the breast：A clinicopathologic study with 10year follow－up［J］.Cancer，1977，40：1365.

［5］Gaffey M，Mills S，F(xiàn)rierson H，et al.Medullary carcinoma of the breast：Interobserver variability in histopathologic diagnosis［J］.Mod Pathol，1995，8：31.

［6］Tavassoli F，Devilee M.World Health Organization classification tumours of the breast and female genital organs pathology and genetics.Lyon，F(xiàn)rance：World Health Organization.2003.

［7］Kok Haw Jonathan Lim，Premasiri Upali Telisinghe，et al.Possible significance of differences in proportions of cytotoxic T cells and B－lineage cells in the tumour－infiltrating lymphocytes of typical and atypical medullary carcinomas of the breast［J］.Cancer Immunity，2010，10：3.

［8］Tominaga J，Hama H，Kimura N，et al.MR imaging of medullary carcinoma of the breast［J］.EurJ Radiol，2009，70（3）：525.

［9］Ha Vu－Nishino，F(xiàn)attaneh，et al.Clinicopathologic features and long－term outcome of patients with medullary breast carcinoma with breast－conserving therapy （BCT）［J］.Radiation Oncology Biol Phys，2005，62（4）：1040.

［10］王 穎，劉泰福.乳腺癌術(shù)后放射野內(nèi)復(fù)發(fā)灶的加熱放射治療［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，1995，40：84.

［11］Miwako Nozaki1，Yoshikazu Kagami，et al.A Multicenter Investigation of Late Adverse Events in Japanese Women Treated with Breast－conserving Surgery plus Conventional Fractionated Whole－breast Radiation Therapy［J］.Jpn J Clin Oncol，2012，42（6）：522.

［12］Steve R，Martinez Shannon H，et al.Medullary carcinoma of the breast：apopulation－based perspective［J］.Med Oncol，2011，28：738.

［13］Reinfuss M，Stelmach A，Mitus J，Rys J，Duda K.Typical medullary carcinoma of the breast：a clinical and pathological analysis of 52cases［J］.J Surg Oncol，1995，60（2）：89.

［14］Dent R，Trudeau M，Pritchard KI，et al.Triple－negative breast cancer：Clinical features and patterns of recurrence［J］.Clin Cancer Res，2007，13：4429.

［15］Shousha S.Medullary carcinoma of the breast and BRCA1mutation［J］.Histopathology，2000，37：182.

［16］張曉明，范嫏娣.乳腺典型髓樣癌與不典型髓樣癌臨床病理分析［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2005，20（4）：438.

［17］顧 林，馬淑資.307例女性乳腺髓樣癌報(bào)告［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，1997，3（3）：164.