急性淋菌性腹膜炎誤診的臨床分析

朱貝根

（江蘇省句容市人民醫(yī)院，江蘇句容 212444）

急性淋菌性腹膜炎是由淋病雙球菌感染所致。近年來隨著性病的蔓延，其發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)。急性淋菌性腹膜炎多由于尿道及下生殖道淋球菌感染治療不及時(shí)或不徹底，淋球菌上行傳播所致［1］。經(jīng)期或經(jīng)期剛結(jié)束時(shí)以及產(chǎn)后、流產(chǎn)、取環(huán)后較易發(fā)病。

本文對(duì)近年來我院收治的14例急性淋菌性腹膜炎誤診病例的病因、臨床表現(xiàn)、誤診原因和診治方法進(jìn)行回顧分析，以期提高對(duì)急性淋菌性腹膜炎診斷和治療的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月—2010年7月我院共收治14例急性淋菌性腹膜炎誤診病例，所有病例均為女性，年齡18～42歲。職業(yè)：個(gè)體服務(wù)業(yè)患者10例，企事業(yè)單位職工患者4例。發(fā)病于月經(jīng)期間的患者8例（57.1%），發(fā)病于產(chǎn)后、流產(chǎn)后的患者2例（14.3%），發(fā)病于取環(huán)后的患者2例（14.3%）；其他患者2例（14.3%）。患者發(fā)病前均有不潔性接觸史，既往多有慢性下腹疼痛史，發(fā)病時(shí)間2～5d不等。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組14例患者均有腹痛，始于下腹疼痛者（雙側(cè)或一側(cè)）9例，全腹疼痛者3例，上腹部疼痛者2例，最后均擴(kuò)散為全腹持續(xù)性疼痛，尤以下腹為劇。多數(shù)患者有肛門墜脹感、陰道分泌物呈膿性、婦科檢查中可見膿液從宮頸管內(nèi)流出。伴隨癥狀：（1）患者有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀；（2）部分患者有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫多在38℃左右；（3）不同程度的泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，如尿頻、尿急、尿痛及尿道灼痛感。體格檢查：患者呈急性痛苦面容，大多取屈曲體位，脈搏細(xì)速，血壓下降，均有典型的腹膜刺激征（腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛等）。腹部叩診呈鼓音（因腸道脹氣所致），腸鳴音減弱或消失。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)在12×109／L以上，中性粒細(xì)胞＞85%；尿常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)＋～＋＋＋＋，蛋白＋～＋＋；腹部X線透視提示腸脹氣，未見膈下游離氣體。腹腔診斷性穿刺抽出膿性液體者9例，未抽出者5例。入院診斷：急性闌尾炎、闌尾穿孔者7例，彌漫性腹膜炎4例，消化道穿孔3例。

1.3 治療方法 本組14例患者均采取急診剖腹探查術(shù)，均行闌尾切除術(shù)，但術(shù)中見闌尾僅輕度充血水腫，漿膜有少量炎性滲出，病理改變不明顯，而子宮附件明顯充血、水腫，傘端有不同程度的膿苔覆蓋，腹腔及盆腔內(nèi)有淡黃色稀薄膿液，量150～500mL，無臭味；未見胃腸道穿孔。有2例患者右側(cè)輸卵管因炎性反應(yīng)出現(xiàn)壞死，故連同右側(cè)輸卵管一并切除，腹腔均用慶大霉素鹽水沖洗、吸出沖洗液后再用0.2%甲硝唑藥液250～500mL灌入腹腔，浸泡5～10min后吸盡，膀胱直腸窩處置1根硅膠引流管，另行切口引出，關(guān)閉腹腔后再將肌層、皮下組織用碘伏處理，縫合皮膚。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療7～10d。

2 結(jié) 果

本組14例患者全部康復(fù)出院，平均住院9d。術(shù)中腹腔膿液涂片及細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告顯示淋病雙球菌陽性，故最終診斷為急性淋菌性腹膜炎。

3 討 論

本病繼發(fā)于女性生殖器官淋球菌感染，常伴有泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，多見于中青年女性，特別是有不潔性接觸史者；臨床發(fā)病特點(diǎn)與急性闌尾炎、闌尾穿孔、消化道穿孔所致腹膜炎較為相似，故容易誤診。本組14例患者中類似闌尾炎、闌尾穿孔癥狀者7例。

急性淋菌性腹膜炎與急性闌尾炎的鑒別要點(diǎn)有：（1）淋菌性腹膜炎多見于中青年婦女，尤其患者或配偶有不潔性接觸史者，或近期有分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)及取環(huán)史。一般來說，患者全身癥狀較輕，較少或無胃腸道癥狀；病程進(jìn)展相對(duì)緩慢，多以腹痛3～5d入院。腹痛多起始于下腹部、呈持續(xù)性。壓痛以下腹部明顯，缺乏局限固定的壓痛點(diǎn)，反跳痛明顯而肌緊張輕微。急性闌尾炎、闌尾穿孔性腹膜炎多伴有全身或胃腸道癥狀，病程進(jìn)展較快。患者多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，腹痛一般先為陣發(fā)性后為持續(xù)性，患者右下腹有局限固定壓痛點(diǎn)；（2）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，淋菌性腹膜炎膿液稀薄、色淡黃、無臭味、量相對(duì)較少，闌尾見充血水腫改變，雙側(cè)輸卵管增粗、腫脹，傘端有膿苔或外溢膿汁，盆腔內(nèi)廣泛充血。闌尾穿孔性腹膜炎的膿液一般量較多、黏稠、有臭味，術(shù)中?？梢婈@尾穿孔的感染病灶；（3）急性淋菌性腹膜炎患者婦科檢查多有外生殖器及陰道充血水腫，并有大量膿性分泌物。取陰道、宮頸或腹腔膿性分泌物做細(xì)菌檢查，有助于淋菌性腹膜炎的診斷。

本病經(jīng)確診后可采取如下治療方法：（1）大劑量抗生素早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用。淋病雙球菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素都有很高的敏感性，甲硝唑可治療厭氧菌感染；（2）對(duì)于彌漫性腹膜炎伴有全身中毒癥狀或腹膜炎有擴(kuò)延趨勢(shì)者，也可進(jìn)行剖腹引流術(shù)，清洗腹盆腔，去除感染灶，減少中毒癥狀，以利于病情恢復(fù)；（3）有泌尿生殖系統(tǒng)癥狀者，可配合外陰局部用藥，用1∶5000的高錳酸鉀溶液或潔爾陰洗劑坐浴，也可達(dá)到良好的效果；（4）性伴侶的檢查和預(yù)防性治療也十分重要；（5）用藥1周后應(yīng)再次做涂片或細(xì)菌培養(yǎng)，觀察治療效果。

急性淋菌性腹膜炎誤診的原因及教訓(xùn)歸納如下：（1）臨床醫(yī)師對(duì)此病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，知識(shí)面相對(duì)不足，未能全面系統(tǒng)了解本病，特別是年輕醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，警惕性不高［2］；（2）采集病史不全面，尤其是個(gè)人史、婚姻史、既往史，如是否有不潔性接觸史及性配偶是否患淋病，是否有陰道分泌物增多等；（3）患者隱瞞病史、職業(yè)及既往診治情況；（4）體檢時(shí)若下腹部均有壓痛，不能用闌尾炎等疾病體征來解釋時(shí)，應(yīng)常規(guī)做婦科檢查并行宮頸或腹穿涂片檢查，或用B超高頻探頭（7.5～10MH2）檢查闌尾，其準(zhǔn)確率可達(dá)80%［3］；（5）本病在就診時(shí)多數(shù)患者病情較重，甚至出現(xiàn)感染性休克癥狀，在條件允許的情況下應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診做宮頸涂片，查找淋病雙球菌，必要時(shí)行后穹窿或腹腔穿刺檢查以及膿液涂片和細(xì)菌培養(yǎng)；（6）條件允許的醫(yī)院，還可在患者初診時(shí)行PCR淋病雙球菌DNA檢查，以早期明確診斷。

［1］王淑貞.實(shí)用婦科與產(chǎn)科［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992，604－605.

［2］阮俊鋼，夏軍洲.急性淋病性腹膜炎32例分析探討［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，1997，20（8）：430－431.

［3］方曄，李新新.B超高頻檢查診斷急性闌尾炎110例［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，1999，12（2）：32－33.