升階梯序貫法治療額顳開顱去骨瓣減壓術后頑固性皮下積液

顏玉峰 王爾松 季耀東 姚慧斌 李榮剛 沈曉

（復旦大學附屬金山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201508）

皮下積液是開顱去骨瓣減壓術后的常見并發(fā)癥之一。通常將保守治療1周以上未愈的皮下積液稱為頑固性皮下積液［1］。現(xiàn)對我院2005年7月—2012年7月采用升階梯序貫治療方案治療的15例頑固性皮下積液患者的臨床資料進行總結分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2005年7月—2012年7月我院治療額顳開顱去骨瓣減壓術后頑固性皮下積液患者15例，其中男性9例，女性6例，年齡32～76歲。15例患者中，腦外傷11例，高血壓腦出血4例；10例患者曾使用人工硬腦膜。皮下積液發(fā)生于術后7～14d，均為水腫高峰期過后，骨窗下陷后出現(xiàn)骨窗軟性包塊。CT證實皮下積液，積液量均大于30mL。

1．2 治療方法 采用升階梯序貫治療方案。除予抗感染、營養(yǎng)支持外，首先對積液腔穿刺抽液并行局部適度加壓包扎治療，可重復多次。對于明確有感染性積液的患者則應用套管針穿刺后，留置套管外引流。對穿刺液進行常規(guī)生化檢查、細菌涂片、細菌培養(yǎng)。治療1周后CT復查，若治療無效，則行腰椎穿刺，持續(xù)引流腦脊液，引流至少1周。若仍無效，則采用手術治療修補漏口。

2 結 果

15例患者，積液腔穿刺液糖定性試驗均為陽性，白細胞及蛋白明顯升高。細菌培養(yǎng)結果顯示，金黃色葡萄球菌1例，鮑曼不動桿菌1例。腦脊液檢查結果示，10例白細胞輕度升高，細菌培養(yǎng)均為陰性。

3例患者經(jīng)多次積液腔穿刺抽液和適度加壓包扎后治愈；7例在行抽液或積液腔置管、加壓包扎后，行腰椎穿刺，持續(xù)引流腦脊液而治愈，其中1例因家屬拒絕行腰椎穿刺而僅行抽液、加壓包扎，2周后手術切口潰破，再行清創(chuàng)縫合加腰椎穿刺，持續(xù)引流腦脊液；5例經(jīng)以上處理后仍有積液，其中2例予以硬腦膜漏口修補，另3例為腦外傷標準大骨瓣減壓術后，采用人工硬腦膜減張縫合硬腦膜，出現(xiàn)皮下積液同時伴有局限性硬膜下積液，術中皮下積液流出后見硬腦膜漏口，周圍挫傷腦組織、腦表面蛛網(wǎng)膜與硬腦膜互相粘連，形成孤立囊腔，術中切除囊腔臟層包膜，將囊腔與四周蛛網(wǎng)膜下腔打通，去除人工硬腦膜，用顳肌筋膜嚴密縫合硬腦膜。全部患者經(jīng)治療后皮下積液均消失，意識好轉(zhuǎn)。

3 討 論

開顱去骨瓣減壓術后皮下積液是神經(jīng)外科常見并發(fā)癥，絕大多數(shù)皮下積液經(jīng)穿刺抽液、加壓包扎即可治愈，但頑固性皮下積液如處理不當可導致切口愈合不良、腦脊液切口漏，甚至引發(fā)顱內(nèi)感染而加重病情，嚴重可危及患者生命［2－3］。

目前對于開顱去骨瓣減壓術后皮下積液，公認的原因有顱內(nèi)壓增高、硬腦膜縫合不嚴密和硬膜外腔隙形成，各因素相互影響，形成惡性循環(huán)［3］。行去骨瓣減壓術后顱內(nèi)壓失衡，腦脊液流體動力學發(fā)生改變，腦脊液依壓力梯度積聚于骨窗處硬膜下腔。如果硬腦膜縫合不嚴密，或血腫腔引流管拔除后造成硬腦膜缺口，腦脊液則因壓力釋放而流入皮下。缺口可形成單向活瓣，使腦脊液從缺口流出后無法返回硬膜下。此外，術中對顳肌及皮下組織的過度損傷，易致組織壞死，形成腔隙。本組患者多伴有嚴重貧血、低蛋白血癥，而低蛋白血癥往往不利于硬腦膜漏口愈合。另外，本組有10例應用人工硬腦膜的患者。人工硬腦膜組織相容性差，與皮下組織不易粘連［4］，這些原因進一步加重了皮下積液。

我們認為，對于額顳開顱手術的患者，一旦發(fā)現(xiàn)皮下積液，應即采用升階梯序貫治療方案。早期除加強營養(yǎng)支持、預防感染、維持水電解質(zhì)平衡外，應根據(jù)骨窗壓力及時調(diào)整脫水劑用量，行穿刺抽液及局部適度加壓包扎；對于明確感染性積液，則采用套管針穿刺后留置套管外引流管。穿刺液均進行生化檢查、細菌涂片、細菌培養(yǎng)。穿刺抽液時，行骨窗外斜行穿刺至積液腔（穿刺點出血時可進行有效壓迫止血），由積液腔周邊向穿刺處輕輕擠壓，抽盡皮下積液，使皮膚與硬膜貼合并保持負壓，拔出穿刺針，骨窗內(nèi)填塞無菌紗布，適度加壓包扎。積液腔置管引流時，選擇積液腔最低處置管。由于顱骨缺如，加壓包扎存在增加顱內(nèi)壓的風險，因此，壓力一定要適度。抽液結束后，可用紗布蓋壓后再用1～2塊紗布覆蓋（如骨窗凹陷明顯，可適當增加紗布量，以稍高于骨窗緣為宜），外套彈力帽。若積液未減少或反而增多，則需繼續(xù)穿刺抽液或積液腔置管引流，同時腰椎穿刺放置持續(xù)引流管引流腦脊液，腰椎穿刺放置持續(xù)引流管后，須注意觀察腦脊液的性狀及引流量，控制流速，避免腦脊液過多過快引流而導致低顱壓甚至枕骨大孔疝。根據(jù)引流量調(diào)節(jié)引流管高度，一般引流袋高度在腰椎水平以上10cm左右，引流量10mL／h左右。根據(jù)腦脊液檢查結果，給予抗生素治療，必要時鞘內(nèi)給藥，積液消失后拔除引流管。若經(jīng)以上處理后積液仍未消失，可選擇手術治療。對于同時伴有局限性硬腦膜下積液患者，術中需打開硬腦膜，切除硬腦膜下囊腔，將囊腔與四周蛛網(wǎng)膜下腔打通，然后嚴密縫合硬腦膜［5］。

升階梯序貫治療方案每一階梯治療時間以1周為宜，期間CT復查，若積液未減少，則盡早進入下一階梯。本組患者采用升階梯序貫治療方案，療效滿意。

綜上所述，對于額顳開顱去骨瓣減壓術后出現(xiàn)皮下積液的患者，建議采用升階梯序貫治療方案進行治療。

［1］ 鄒為．開顱術后頑固性頭皮下積液的治療探討［J］．西南軍醫(yī)，2011，13（1）：78－79．

［2］ 陳龍，林志雄，梅文忠，等．兒童后顱窩病變術后皮下積液的成因及防治［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（12）：1103－1105．

［3］ Bayazit YA，Celenk F，Duzlu M，et al．Management of cerebrospinal fluid leak following retrosigmoid posterior cranial fossa surgery［J］．ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2009，71（6）：329－333．

［4］ Montinaro A，Gianfreda CD，Proto P．Equine pericardium for dural grafts：clinical results in 200patients［J］．J Neurosurg Sci，2007，51（1）：17－19．

［5］ 張曉東，池京洋．去骨瓣減壓術后頑固性皮瓣下積液的處理［J］．第三軍醫(yī)大學學報，2009，31（4）：370－371．