嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期節(jié)約用血策略

蘇 潔，支偉偉，陳 濤，雷蘭萍，金振曉

·綜 述·

嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期節(jié)約用血策略

蘇 潔，支偉偉，陳 濤，雷蘭萍，金振曉

嬰幼兒；體外循環(huán)；圍術(shù)期；節(jié)血措施

異體輸血挽救了大量患者的生命，但是，嬰幼兒心臟手術(shù)過程中大量異體輸血的弊端也越來越明顯。輸注庫血除了可能導(dǎo)致血液傳染病的傳播，還會引起炎癥反應(yīng)，增加術(shù)后臟器功能不全的風(fēng)險，特別是會引起呼吸功能和右心功能不全［1］。輸血引起的細胞免疫功能抑制，增加了院內(nèi)感染的風(fēng)險［2］，此外，陳舊庫血的輸注與術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生和機械通氣時間的延長密切相關(guān)［3］。輸血相關(guān)的急性肺損傷是輸血引起的并發(fā)癥和死亡發(fā)生的首要原因［4］。隨著技術(shù)的進步，嬰幼兒心臟手術(shù)后死亡率顯著下降，這些輸血相關(guān)的副作用也變得越來越明顯。有研究表明，限制庫血的使用可以降低患兒術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患兒預(yù)后。本綜述的目的是通過分析嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期血液保護不同方法的優(yōu)缺點，提出適合于臨床應(yīng)用的圍術(shù)期省血綜合策略。

1 使用微型體外循環(huán)管道以降低預(yù)充量

盡量降低體外循環(huán)預(yù)充量是嬰幼兒體外循環(huán)的原則之一，也是圍術(shù)期血液保護最重要的方法之一。一個體重3 kg的新生兒血容量只有240 ml，體外循環(huán)預(yù)充量往往達到1～1.5倍的血容量，無血預(yù)充往往不可行，除非其術(shù)前紅細胞比容水平很高［5］。采用更小型號的體外循環(huán)管路，可以降低預(yù)充量，同時還可以降低血液與體外循環(huán)管路的接觸面積，有助于降低全身炎癥反應(yīng)程度。體外循環(huán)管路的微型化，不但包括縮短體外循環(huán)管路的長度和減小管路內(nèi)徑，也包括去除非必需的管路組件，使用預(yù)充量更小的氧合器等。用于新生兒體外循環(huán)的預(yù)充量最小的兩款氧合器分別是Sorin公司的Kids D 100型（預(yù)充量31 ml）和Terumo公司的Baby FX型（內(nèi)置動脈濾器，預(yù)充量43 ml）。使用1/8英寸口徑的動脈管、3/16英寸口徑的靜脈管和Baby RX-5型氧合器（Terumo）或者Lilliput 1型氧合器（Sorin），不用動脈濾器，預(yù)充量可降到172 ml，曾用于體重5.1 kg的嬰兒［6］。采用3/16英寸口徑的管路、Kids D 100氧合器和D 130動脈濾器（Sorin），預(yù)充量110 ml，曾用于體重4.1 kg的嬰兒［7］。采用內(nèi)徑4 mm動靜脈管、Kids D 100型氧合器和微型停搏液回路，不含動脈濾器和超濾回路，預(yù)充量可低至100 ml，流量可以達到0.6 L/min以上［8］。一般認為，對于體重5 kg以下的嬰兒，動脈管路內(nèi)徑可以降低到1/8英寸，對于體重7 kg以下的嬰兒來說，動脈管路內(nèi)徑可以降低到5/32英寸（大約4 mm）。動脈濾器、超濾器并非必需，但是要占用預(yù)充量，增加血液稀釋度。為了進一步降低預(yù)充量，還可將主泵盡量靠近患兒，進一步縮短體外循環(huán)管路，灌注師通過遙控進行操作［9］。

2 負壓輔助靜脈引流

常規(guī)體外循環(huán)多采用重力引流方式引流靜脈血，這需要保持氧合器與患者有一定的落差，同時要求靜脈管有較大的內(nèi)徑。負壓輔助引流最初用于成人心臟手術(shù)［10］，靜脈儲血器與患者之間的落差可以縮小，甚至可以提高到患者右心房水平［11］，動靜脈管路的長度可以縮短，體外循環(huán)預(yù)充量可以降低，因此，能有效降低體外循環(huán)血液稀釋度。負壓輔助靜脈引流將穩(wěn)定的負壓源加載到密閉的硬殼儲血器中，即可增加靜脈血引流量，方法簡便。正確應(yīng)用這種技術(shù)并不增加體外循環(huán)過程中的溶血［12］。多家兒童中心的研究表明，負壓輔助靜脈引流可以有效降低患兒的同種輸血，同時并未發(fā)現(xiàn)有明顯不足之處［7，13-14］。采用該技術(shù)時，需要注意以下問題：①必須使用負壓控制器，手術(shù)室中最常用的負壓源是醫(yī)院提供的中心負壓，甚至可以達到-300 mm Hg以下，實驗證明，在無泵狀態(tài)下，靜脈儲血器中（-53±7）mm Hg負壓即可發(fā)生氧合室氣泡的跨膜侵入，如果負壓超過-80 mm Hg非但不再增加引流量還可增加血液破壞［15］。因此必須使用負壓控制器將加在靜脈儲血器中的負壓控制在合適的范圍內(nèi)。將最大負壓控制在-40 mm Hg，可以獲得滿意的靜脈引流，同時其栓塞發(fā)生率與重力引流相同［16］。②專門設(shè)計的減壓閥必不可少，當儲血器中壓力高于5 mm Hg或低于-80 mm Hg，減壓閥將打開，以保證安全。這種減壓閥內(nèi)置于Kids D 100氧合器上，如果采用其它氧合器，須額外安裝。在這種減壓閥應(yīng)用之前，由于左心吸引和創(chuàng)面吸引器的存在，靜脈儲血室內(nèi)可能出現(xiàn)壓力過高的情況，靜脈引流管內(nèi)血液可發(fā)生逆向流動，如果有房間隔缺損存在，可能發(fā)生左心系統(tǒng)氣體栓塞［17］。③在使用負壓輔助靜脈引流時，必須嚴密監(jiān)測負壓情況。④一旦負壓消失，應(yīng)該立即采用其它方法建立靜脈儲血器內(nèi)負壓，可行的辦法是采用體外循環(huán)機上的滾壓泵將靜脈儲血器內(nèi)的空氣抽出，維持負壓［18］。

3 微停搏液（Microplegia）的應(yīng)用

標準的冷血停搏液中含有4份血液和1份晶體液。對于需要長時間心臟停搏和多次灌注停搏液的患兒，由此造成的血液稀釋非?？捎^。將高濃度的停搏成分（氯化鉀液體）直接加入到血液中制成停搏液（即微停搏液，Microplegia），血液與晶體液比例達60∶1，甚至更低［19］。這種基本上沒有稀釋的心肌保護液理論上的優(yōu)點是很明顯的：①為心肌提供更多的氧；②對液體平衡的影響幾乎可以忽略不計；③與常規(guī)4∶1含血停搏液比較，其造成的心肌組織水腫更輕［20］；④更便宜。相關(guān)臨床研究報告認為，微停搏液與標準含血停搏液比較，在住院死亡與并發(fā)癥發(fā)生率上相同，但心肌保護效果更好，體外循環(huán)中液體平衡更好［21-23］。

4 術(shù)前自體捐血與促紅細胞生成素治療

研究表明：術(shù)前自體獻血能減少外科手術(shù)患者異體血使用量，同種輸血使用率由25%下降至2.2%［24］。嬰幼兒心臟手術(shù)前自體捐血并不常用，但在日本，3～10歲，體重為12 kg以上的兒童可自體捐血。一項研究［25］納入37例年齡3～9歲，體重13～20 kg的患兒，2個月內(nèi)這些患兒多次捐血，獲得自體血液（48±17）ml/kg，這些自體血液儲備使心臟手術(shù)圍術(shù)期不需要異體輸血，而對照組中需異體輸血比例高達80%。另外一項研究［26］納入50例，年齡6個月～5歲，體重為6.1～14 kg，捐血組患兒術(shù)前兩次（術(shù)前3周和2周）采集自體血10 ml/kg，異體輸血在對照組為44.4%，而自體捐血組只有4.3%。嬰幼兒自體捐血時需特別注意其血紅蛋白水平，捐血有造成術(shù)前貧血的危險。為了快速提高其血紅蛋白水平，可同時給予促紅細胞生成素。在捐血前1周給患兒注射促紅細胞生成素300 U/kg，在隨后的兩次捐血前，每次注射300 U/kg，手術(shù)前其紅細胞比容為（0.375±0.005），只比捐血前的（0.390±0.006）有輕微下降［27］。另一項研究［28］給予自體捐血患兒每周3次，每次100 U/kg的促紅細胞生成素，持續(xù)3周，術(shù)前再給予100 U/kg，總計量1000 U/kg，實驗組在術(shù)前血紅蛋白水平僅輕微下降。

自體捐血的局限性很明顯，這種策略不適于新生兒和急診手術(shù)。體重低于5 kg的患兒，復(fù)雜先心病患兒以及貧血患兒都是禁忌證。而且這種策略對患兒和家庭都非常不方便，也增加醫(yī)療機構(gòu)的工作量，促紅細胞生成素會顯著增加醫(yī)療費用。因此，在嬰幼兒心臟手術(shù)前自體捐血策略推廣應(yīng)用前，應(yīng)該進一步對以下問題進行深入研究：①將自體捐血的效果與其它省血措施比較；②明確術(shù)前自體捐血和促紅細胞生成素治療的適應(yīng)證。

5 血細胞回收技術(shù)

血細胞回收技術(shù)能減少血液損失，包括兩種方法：一種是收集血液后不處理直接輸注體內(nèi)；另一種是收集的血液在回收機中經(jīng)抗凝、洗滌及離心后制成濃縮紅細胞。洗滌技術(shù)能去除回收血液中的組織碎片及微血栓，降低重要臟器栓塞的風(fēng)險，而且術(shù)中失血及體外循環(huán)剩余機血經(jīng)回收、洗滌處理后清除了破損的紅細胞、溶解細胞釋放的化學(xué)毒素及補體等有害物質(zhì)，獲得形態(tài)結(jié)構(gòu)完整的濃縮紅細胞懸液，懸液中紅細胞的2，3-DPG濃度、攜氧能力及細胞膜穩(wěn)定性與體內(nèi)循環(huán)中紅細胞無差別，且明顯優(yōu)于庫存紅細胞［29］，回輸后可提高患兒血液攜氧能力，改善組織微循環(huán)灌注，促進術(shù)后紅細胞免疫功能的恢復(fù)。大量臨床應(yīng)用證明術(shù)中血細胞回收技術(shù)是安全的，可以顯著降低圍術(shù)期異體輸血量［30］。但是，血細胞回收用于嬰幼兒心臟手術(shù)仍有一定局限性，主要是因為現(xiàn)有的血液回收設(shè)備配備的離心杯容量（兒童型100 ml）仍然較大，一項研究表明［31］，83%的體重低于10 kg的孩子術(shù)中失血不足100 ml，無法進行洗滌回收，只能丟棄。且自體血液洗滌回輸費用遠高于相同容量異體輸血的費用。

血細胞回收技術(shù)的應(yīng)用與術(shù)中外科止血以及外科醫(yī)生對省血的認識密切相關(guān)。另外，對體外循環(huán)剩余機血的使用方式也是影響血細胞回收技術(shù)應(yīng)用的原因之一。有些心臟外科中心將這些血液洗滌后輸注該患者。作者所在心臟中心認為將體外循環(huán)管路中剩余血液收集后，不做處理，在3 h之內(nèi)可以安全回輸給患者。這些血液在脫離體外循環(huán)的短時間內(nèi)與患者體內(nèi)的血液質(zhì)量是一樣的，其中含有的肝素可以使用魚精蛋白進行中和，使用血細胞回收機反而會去除其中的凝血因子。這種方法安全、有效、簡單，而且費用很低［32］。

6 自體血液逆行預(yù)充技術(shù)

自體血液逆行預(yù)充技術(shù)通過體外循環(huán)前用患者自體血液置換動靜脈管路中部分或全部預(yù)充液，這部分預(yù)充液被排出到體外循環(huán)管路之外，減少預(yù)充量，維持體外循環(huán)過程中較高的紅細胞比容和膠體滲透壓水平，從而減少輸血或不輸血，有利于減輕組織器官水腫和患者術(shù)后恢復(fù)［33］。這種技術(shù)在成人體外循環(huán)中應(yīng)用較為普遍［34］。但嬰幼兒自體血容量少，逆行自體血逆行預(yù)充影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，因此，在嬰幼兒心臟手術(shù)過程中應(yīng)用很少。是否能夠應(yīng)用，應(yīng)視患兒體重及對于容量下降的耐受性來確定，如果應(yīng)用得法，也可能成為一種重要的省血策略［35］。

7 超濾技術(shù)

超濾技術(shù)出現(xiàn)以來，心臟手術(shù)圍術(shù)期異體輸血量已經(jīng)顯著下降［36］。但是對于使用微型化體外循環(huán)管路的新生兒來說，常規(guī)超濾很難將液體從循環(huán)血液中超濾出來［37］。改良超濾在體外循環(huán)停機后進行，有利于患兒循環(huán)血液的濃縮和緩解組織水腫，可以降低異體輸血的用量［38］。但是改良超濾技術(shù)也存在問題，多數(shù)心臟中心都發(fā)生過與改良超濾相關(guān)的不良事件［39］，而且，在嚴格控制預(yù)充量的小嬰兒和新生兒體外循環(huán)策略中，改良超濾回路的安裝反而會增加預(yù)充量，因此，有的兒科心臟中心在使用微型化體外循環(huán)管路時，不再使用超濾技術(shù)［6-7，32］。

8 結(jié) 論

嬰幼兒心臟外科圍術(shù)期降低甚至完全不使用異體輸血的技術(shù)有多種，主要包括：①體外循環(huán)管路的微型化；②負壓輔助靜脈引流進一步降低體外循環(huán)預(yù)充量；③微心臟停搏液的應(yīng)用；④剩余機血直接回輸。這四種技術(shù)都很簡單、價格低廉、安全而且實用。其它幾種技術(shù)，如自體捐血、血細胞洗滌回輸、超濾和逆行自體血液預(yù)充可以在某些情況下與上述四種技術(shù)結(jié)合使用。

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R654.1

A

1672-1403（2013）01-0045-04

2012-10-18）

2012-12-24）

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科

金振曉，Email：jinzx10262＠yahoo.com.cn