脾結(jié)核的超聲造影表現(xiàn)

孟 君 楊高怡 倪衛(wèi)東 聞波平 邵亞勤 王大力 杭州市紅十字會醫(yī)院特檢科 杭州 310003

脾結(jié)核的臨床癥狀常不典型，易出現(xiàn)誤診、漏診而延誤治療時(shí)機(jī)。常規(guī)超聲檢查能顯示脾臟大小、包膜及內(nèi)部異?；芈暋５珜ζ⒔Y(jié)核的診斷有一定的局限性。超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是一種新型超聲診斷技術(shù)，能反映正常組織和病變組織的血流灌注情況，從而提高疾病的診斷率。運(yùn)用CEUS 對脾結(jié)核的研究目前尚無報(bào)道。本研究通過CEUS 檢查觀察脾結(jié)核，分析其超聲造影表現(xiàn)，以探討該技術(shù)在脾結(jié)核診斷及鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

選取2010 年1 月—2012 年6 月我院擬診為脾結(jié)核患者20 例進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影，其中男12例，女8 例，年齡22～64 歲，平均32.4 歲。采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷收集入選對象的一般情況。20 例均有脾外結(jié)核病史，其中肺結(jié)核17 例，肝結(jié)核2 例，頸部淋巴結(jié)結(jié)核13 例。

2 方 法

使用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)IU22 彩色超聲診斷儀，C5-1 探頭，頻率1～5MHz?；颊呷∑脚P位或右側(cè)臥位，進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察脾內(nèi)異?；芈暤拇笮?、數(shù)目、形態(tài)，邊界、內(nèi)部回聲、有無液化、鈣化以及血流分布情況。超聲造影前患者均簽署知情同意書。造影采用低機(jī)械指數(shù)脈沖反向諧波成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)（MI）為0.06。造影劑采用意大利Bracco 公司生產(chǎn)的造影劑聲諾維（SonoVue），使用前用5mL 生理鹽水稀釋振蕩搖勻，經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注方式注入2.4mL，隨后注入5mL 生理鹽水沖管。采用雙幅造影界面動(dòng)態(tài)觀察，造影劑注入同時(shí)按下記時(shí)鍵及動(dòng)態(tài)存儲鍵，選取脾內(nèi)最大病灶進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察病變灌注過程及回聲變化，連續(xù)觀察3min，整個(gè)成像過程的影像存儲于儀器硬盤中，然后對其超聲造影動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行分析，分析其超聲造影表現(xiàn)。

所有研究對象超聲造影后均經(jīng)穿刺活檢，病理結(jié)果確診為脾結(jié)核。

3 結(jié)果

20 例常規(guī)超聲疑為脾結(jié)核患者，經(jīng)超聲造影診斷脾結(jié)核19 例，血管瘤1 例，穿刺活檢病理診斷脾結(jié)核19 例，血管瘤1 例。19 例脾結(jié)核分為單發(fā)型4例（21.1%）和多發(fā)型15 例（78.9%）。

根據(jù)常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)可分為以下三型：低回聲型：超聲發(fā)現(xiàn)脾體積增大，內(nèi)回聲欠均勻，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)見單個(gè)低回聲區(qū)，或彌漫性分布多個(gè)大小不等的低回聲區(qū)，可呈類圓形，亦可呈不規(guī)則形，邊界常清晰，內(nèi)回聲均勻，亦可不均勻。病灶內(nèi)及周邊可見點(diǎn)狀或短線狀彩色血流信號。此型占16 例（84.2%），其中14 例超聲造影表現(xiàn)為無增強(qiáng)，2 例超聲造影表現(xiàn)為病灶內(nèi)隱約見纖細(xì)光帶樣增強(qiáng)。混合回聲型：超聲表現(xiàn)為脾體積增大，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)的不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，部分團(tuán)塊內(nèi)見散在的強(qiáng)回聲光點(diǎn)或光斑，部分團(tuán)塊內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，內(nèi)見細(xì)小弱回聲光點(diǎn)。此型占2 例（10.5%），此2 例超聲造影表現(xiàn)均為無增強(qiáng)。強(qiáng)回聲型：超聲表現(xiàn)為脾實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀或片狀強(qiáng)回聲光點(diǎn)光斑，部分后方伴聲影。此型占1 例（5.3%），超聲造影表現(xiàn)亦為無增強(qiáng)。

4 討論

脾結(jié)核分為原發(fā)性脾結(jié)核和繼發(fā)性脾結(jié)核兩類。原發(fā)性脾結(jié)核較罕見。國內(nèi)報(bào)道的脾結(jié)核多為繼發(fā)性，多繼發(fā)于肺結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，常通過血液循環(huán)播散到脾臟，少部分經(jīng)過淋巴途徑和鄰近器官結(jié)核病灶的直接蔓延。近年來，隨著吸毒、艾滋病、免疫抑制劑應(yīng)用的增多以及結(jié)核耐藥菌的出現(xiàn)，國內(nèi)外脾結(jié)核的發(fā)病率有增高趨勢。王克善等[1]提到尸檢的粟粒性肺結(jié)核患者80%～100%累及到肝脾，約5%的肺結(jié)核及40%～60%的腸結(jié)核或腹膜結(jié)核患者同時(shí)有肝脾結(jié)核。

脾結(jié)核好發(fā)于青壯年，男性較多見。結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入機(jī)體后被巨噬細(xì)胞吞噬，經(jīng)過2～4 周產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)及遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，前者主要使淋巴細(xì)胞致敏，巨噬細(xì)胞增生，病變局限并產(chǎn)生特征性結(jié)核性肉芽腫，后者則引起細(xì)胞干酪樣壞死，造成組織破壞[2]。脾結(jié)核的基本病理變化是結(jié)核性肉芽腫，不同時(shí)期可表現(xiàn)為干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生和鈣化，不同階段超聲聲像圖表現(xiàn)不同。目前國內(nèi)外有關(guān)脾結(jié)核分型的文獻(xiàn)報(bào)道尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者根據(jù)常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)分為三型：低回聲型、混合回聲型及強(qiáng)回聲型。

結(jié)核分枝桿菌通過血液循環(huán)播散到脾臟，造成脾組織受損，在脾實(shí)質(zhì)內(nèi)形成單發(fā)或多發(fā)病灶，早期脾體積增大，重量增加，脾包膜表面見呈許多灰白色粟粒狀小結(jié)節(jié)，主要分布在脾的凸面。切片見許多粟粒狀結(jié)節(jié)互相融合形成黃白色粘稠樣物質(zhì)[3]。然而該病理時(shí)期，超聲僅表現(xiàn)為脾體積增大，回聲增粗、不均勻，很難見到粟粒樣結(jié)節(jié)。

因結(jié)核分枝桿菌破壞脾實(shí)質(zhì)組織的同時(shí)也破壞了血液供應(yīng)系統(tǒng)，病灶內(nèi)的干酪樣壞死區(qū)得不到血液供應(yīng)，故病灶內(nèi)表現(xiàn)為血流灌注缺損或無灌注，且超聲造影無增強(qiáng)區(qū)病理證實(shí)為干酪樣壞死，與周榮智等[4]報(bào)道的增強(qiáng)CT 顯示脾內(nèi)干酪樣壞死灶無明顯增強(qiáng)、病灶間強(qiáng)化致邊界清晰相一致。本組結(jié)果顯示，脾結(jié)核超聲造影表現(xiàn)為病灶無增強(qiáng)者居多，說明病灶內(nèi)缺乏血供，壞死較徹底，考慮可能因患者平時(shí)無明顯臨床癥狀，疏于體檢，從而錯(cuò)過了早期肉芽組織等病理表現(xiàn)相對應(yīng)的超聲表現(xiàn)。而個(gè)別患者病灶內(nèi)隱約見纖細(xì)光帶樣增強(qiáng)，考慮可能為病灶壞死不徹底，殘存少許肉芽組織所致。

綜上所述，雖然脾結(jié)核的常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)不同，但超聲造影表現(xiàn)基本相同，無增強(qiáng)型是其常見超聲造影表現(xiàn)。超聲造影作為一種微創(chuàng)、安全、快捷的檢查方法，可為脾結(jié)核的診斷及鑒別診斷提供客觀的依據(jù)。

［1］王克善，龐連起.肝脾結(jié)核的CT 診斷［J］.醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，11（10）：1123-1155.

［2］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第11 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：448-479.

［3］Imani Fooladi AA，Hosseini MJ，Azizi T.Splenic tuberculosis：a case report［J］.Int J Infect Dis，2009，13（5）：273-275.

［4］周榮智，冉崇建，劉國慶.脾結(jié)核的影像學(xué)診斷（附9 例報(bào)告）［J］.臨床放射學(xué)雜志，2001，20（5）：365-367.