腔鏡甲狀腺手術(shù)的徑路和建腔方式的研究進展

王建彪 高力

●綜述

腔鏡甲狀腺手術(shù)的徑路和建腔方式的研究進展

王建彪 高力

自1997年首次報道腔鏡甲狀腺手術(shù)以來，國內(nèi)外學(xué)者為了達到微創(chuàng)和美容的目的，對腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)徑路和建腔方式進行了多方面的研究。本文就常見的腔鏡甲狀腺手術(shù)徑路和相應(yīng)的建腔方式作一綜述。

1 經(jīng)頸部徑路

2001年Gagner等[1]首先報道了經(jīng)前頸部徑路CO2充氣法建腔內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，其基本框架為：通過胸骨切跡上方5mm套針插入內(nèi)鏡，沖入10mmHg CO2氣體，于頸闊肌下建立手術(shù)腔室，再于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣、氣管前方和腫塊下方分別置入2個2mm和1個5mm套針，用于插入手術(shù)器械。此徑路腔室可以處理雙側(cè)甲狀腺病灶。Cougard等[2]提出保持胸骨切跡上方的切口不變，將套針位置調(diào)整為腫塊前方、對側(cè)及正中線上方，以有利于手術(shù)操作。Henry等[3]提出經(jīng)側(cè)頸徑路CO2充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)，于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)插入內(nèi)鏡并沖入CO2氣體建立手術(shù)腔室，再沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)內(nèi)鏡套針的上下方各插入1個操作套針，利用頸鞘和帶狀肌之間的平面暴露腺體，直接至甲狀腺葉后外側(cè)，而不需離斷帶狀肌。該徑路腔室只能處理單側(cè)甲狀腺病灶。

經(jīng)頸部徑路CO2充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)切口距甲狀腺近，皮下分離范圍小，手術(shù)創(chuàng)傷小，并具有一定的美容效果；但手術(shù)空間小，只適合于直徑＜3cm的良性孤立結(jié)節(jié)，且腺葉體積應(yīng)＜20ml，因此只有約5%～12%的甲狀腺結(jié)節(jié)患者適合該手術(shù)[4]。此外，CO2充氣腔室術(shù)中CO2氣體灌注壓應(yīng)＜10mmHg，不適當(dāng)?shù)腃O2壓力有引起大范圍皮下氣腫、呼吸性酸中毒、高碳酸血癥、心律失常和縱隔氣腫等的危險[1]。

2 經(jīng)胸骨切跡上方小切口徑路

經(jīng)胸骨切跡上方徑路機械牽張法建腔是一種頸部小切口內(nèi)鏡或內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)。1999年Miccoli等[5]提出該手術(shù)方式，于前下頸部胸骨切跡上方2cm處作15～20mm單一切口，借兩把小拉鉤分別向頸外側(cè)和頭側(cè)拉開帶狀肌，于帶狀肌下建立手術(shù)腔室，經(jīng)小切口伸入內(nèi)鏡和器械進行手術(shù)操作。該徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)將切口縮小并下移同時減少翻瓣，并直接于帶狀肌下建腔，具有微創(chuàng)性和較好的美容效果，還可避免CO2氣體灌注相關(guān)的并發(fā)癥，是目前開展比較多的一種微創(chuàng)化內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)。2012年Minuto等[6]報道了1 946例經(jīng)頸部小切口徑路內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)，其中甲狀腺全切1 435例，甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃104例；其手術(shù)適應(yīng)證為：（1）直徑＜3.5cm的良性腫塊，腺體體積＜25ml；（2）直徑＜2cm的甲狀腺乳頭狀腺癌，腺體體積＜25ml，無術(shù)前可疑的中央?yún)^(qū)或側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無嚴(yán)重的甲狀腺炎。

經(jīng)典Miccoli手術(shù)采用單一小切口入路，通過簡單拉鉤牽拉建腔，手術(shù)空間小且不穩(wěn)定，操作難度較大，而且其嚴(yán)格限制切口長度導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證窄，只適用于10%～18%的甲狀腺疾病患者[7]。筆者采用自行研制的頭頸部內(nèi)鏡手術(shù)建腔器（working space maker,WSM）取代人手拉鉤，運用機械牽張法建立手術(shù)腔室；對手術(shù)切口采取能小則小、條件特殊時適當(dāng)延長的原則，對經(jīng)典Miccoli手術(shù)進行了系列改良，使其操作難度大幅下降，手術(shù)適應(yīng)證顯著擴大[8]。

WSM-I型建腔器具有最大化成腔、腔室穩(wěn)定維系和內(nèi)空間三維調(diào)節(jié)等功用[9]。目前基于WSM-I型建腔器的改良Miccoli模式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)已在國內(nèi)廣泛開展。2002-2011年，筆者單位已完成改良Miccoli模式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)6 000多例，其應(yīng)用范圍涵蓋了包括Graves?。ú∽兿袤w全切）在內(nèi)的所有良性疾病和甲狀腺微小乳頭狀癌的一側(cè)腺葉切除或甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

3 經(jīng)鎖骨下徑路

1999年Shimizu等[10]首先提出經(jīng)鎖骨下徑路頸前懸吊法建腔內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)。其基本框架為：主切口位于患側(cè)鎖骨下3cm處，長約10～15mm，用于插入超聲刀、抓鉗和取出標(biāo)本。通過主切口分離出頸闊肌下層次后，在前頸部頸闊肌下置入2根直徑1.2mm的Kirschner鋼絲，將其固定于L形支架上，提拉起前頸部皮肌瓣，在頸闊肌下層次形成一帳篷式的操作空間。再于健側(cè)頸部作一0.5cm小切口，插入內(nèi)鏡。劉躍武等[11]將內(nèi)鏡切口移至健側(cè)鎖骨下，使兩個手術(shù)切口均可被衣領(lǐng)所遮擋，具有更好的美容效果。該徑路腔室只能處理單側(cè)病灶，美容效果雖不及腋窩徑路和胸乳徑路，但因操作距離短，無須作較長的皮下隧道，手術(shù)創(chuàng)傷小，且手術(shù)操作相對容易，中轉(zhuǎn)率較低[10]。

4 經(jīng)胸乳徑路

經(jīng)胸乳徑路CO2充氣法建腔內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的基本框架為：先于預(yù)制空間區(qū)域胸壁皮下浸潤注射含1‰腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液即“膨脹液”，既有利于分離，又可減少分離時的出血。然后根據(jù)患者要求在鎖骨下3cm處至雙乳頭連線區(qū)域選擇3個操作套針（直徑5～10mm）穿刺點，中間的套針作為觀察孔，兩邊的套針分別插入抓鉗和超聲刀。沿胸大肌筋膜表面鈍性分離胸前壁皮下腔隙后，注入5～6mmHg CO2氣體，建立手術(shù)腔室，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下用超聲刀銳性分離顯露頸闊肌下手術(shù)野[12]。此建腔方式的要點為建腔層次的把握和氣體壓力的控制。在人體胸前壁的深、淺筋膜之間及頸部頸闊肌與頸深筋膜間有一層疏松的膜狀組織，在此層面進行分離可明顯減輕患者的創(chuàng)痛。胸前壁“隧道”和頸部操作空間應(yīng)建立在上述疏松間隙內(nèi)，否則皮下的分離操作將產(chǎn)生“巨創(chuàng)效應(yīng)”。由于胸骨上凹區(qū)域的深、淺筋膜間的組織較為致密，故經(jīng)胸前皮下腔隙分離進入頸部腔隙的過程中易發(fā)生“錯層”，可能導(dǎo)致皮膚缺血壞死、穿孔、誤傷頸前肌群和氣管等并發(fā)癥。為此，仇明[13]建議，先用超聲刀沿鎖骨小頭分離進入胸鎖乳突肌筋膜表面，并沿此層面由外向內(nèi)銳性分離胸骨上凹處致密組織至頸前深筋膜表面，然后鈍、銳性分離深筋膜與頸闊肌間的疏松組織，建立頸部的操作空間；其中胸鎖乳突肌筋膜、頸闊肌和頸前淺靜脈是識別正確分離層面的解剖標(biāo)志。

此徑路腔室手術(shù)空間較大，但于頸闊肌下建腔，腺體上方有帶狀肌遮擋，術(shù)中需通過縫線或經(jīng)皮拉鉤向外側(cè)牽拉帶狀肌或離斷帶狀肌。胸乳徑路可以處理雙側(cè)甲狀腺病灶，甚至可行甲亢和早期甲狀腺癌手術(shù)，同時頸部無切口，美容效果較好。但皮下分離面較大，除易發(fā)生CO2相關(guān)的并發(fā)癥外，術(shù)后可能出現(xiàn)皮下瘀斑、皮下積液、胸壁水腫和疼痛；手術(shù)時間也相對延長，因此經(jīng)胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)是否為微創(chuàng)手術(shù)尚有爭議[14]。

5 經(jīng)全乳暈徑路

胸乳徑路的胸骨旁切口易出現(xiàn)瘢痕增生，為此麥沛成等[15]提出經(jīng)雙側(cè)乳暈徑路CO2充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)，三個切口分別位于右乳暈3、9點，左乳暈11點；其中右乳暈3點位置用于插入內(nèi)鏡、9點位置插入抓鉗，左乳暈11點位置插入超聲刀。乳暈皮膚色素較深，在其邊緣作切口隱蔽且術(shù)后瘢痕不明顯，能避免胸乳徑路在胸骨區(qū)留下的瘢痕，美容效果更好。全乳暈徑路的內(nèi)鏡和抓鉗距離近，操作難度相對增加，其適用于直徑＜4cm的良性占位和甲狀腺腫大＜Ⅱ°的病例；由于胸骨切跡和鎖骨的遮擋，該徑路難以清除氣管前和氣管旁低位的淋巴結(jié)。2011年樊友本等[16]報道經(jīng)單側(cè)乳暈徑路CO2充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)，于一側(cè)乳暈作5mm和10mm小切口用于插入內(nèi)鏡和手術(shù)器械，術(shù)中通過縫線牽拉帶狀肌和腺體協(xié)助顯露操作點進行手術(shù)操作；該徑路美容效果較好但操作難度較大。

6 經(jīng)腋窩徑路

目前經(jīng)腋窩徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)有CO2充氣法和機械提吊法兩種建腔方式。

6.1 腋窩徑路CO2充氣腔鏡甲狀腺手術(shù) 手術(shù)基本框架為：患側(cè)上肢懸吊，暴露腋窩，于腋前線處作一30mm切口，沿胸大肌筋膜表面鈍性分離至頸闊肌下間隙，形成皮下隧道后，插入12mm套針，置入內(nèi)鏡，注入4mmHg CO2氣體于頸闊肌下層次建立手術(shù)腔室。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，于內(nèi)鏡套針下方插入2個5mm套針，用于插入抓鉗和超聲刀，在胸鎖乳突肌前緣將其與胸骨舌骨肌分開，切斷胸骨舌骨肌，從外側(cè)面暴露腺體[17]。該徑路美容效果較佳，Ikeda等[18]的臨床對比研究表明，腋窩徑路術(shù)后美容效果滿意率為100%，而同期接受胸前壁、乳暈徑路的滿意率為75%，接受傳統(tǒng)開放式甲狀腺手術(shù)的滿意率僅為25%。此徑路一般適合單側(cè)＜5.0cm腫塊，包括囊腫、腺瘤、腺瘤樣結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等[19]。腋窩徑路較胸乳徑路能更好的顯露和處理甲狀腺上下極血管、甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，同時其手術(shù)分離范圍也相對小，但其很難越過正中線處理對側(cè)的甲狀腺病灶。Miyano等[20]提出經(jīng)雙側(cè)腋窩CO2充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)，其雖可完成甲狀腺全切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，臨床應(yīng)用價值受限。2009年Lee等[21]報道了10例經(jīng)耳后、腋窩徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)，于患側(cè)腋窩切口插入內(nèi)鏡和充氣建腔，對側(cè)腋窩插入超聲刀，雙側(cè)耳后切口分別插入抓鉗和拉鉤；該徑路能完成雙側(cè)甲狀腺切除，腋窩和耳后切口均較隱蔽，美容效果好，但手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大。

6.2 腋窩徑路機械提吊腔鏡甲狀腺手術(shù) 此徑路腔室為2006年Yoon等[22]首先提出，其基本框架為：患者取仰臥位，患側(cè)上肢懸吊，暴露腋窩，于腋前線處作一35mm的垂直切口，直視下沿胸大肌筋膜表面分離至胸鎖乳突肌前緣，從腋窩切口插入自制提吊拉鉤，通過機械提吊法于帶狀肌下建立手術(shù)腔室。再于胸壁前外側(cè)，腋窩切口下端水平延長線5～6cm處作一0.5cm切口，插入內(nèi)鏡，手術(shù)通過胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭分支間、帶狀肌下方間隙顯露腺體。2009年Kang等[23]報道了338例經(jīng)腋窩徑路機械提吊腔室達芬奇機器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)，認(rèn)為該徑路可完成雙側(cè)甲狀腺全切和同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其適用于直徑＜5cm的良性腫塊和低度惡性的微小乳頭狀癌的治療。2011年Kang等[24]報道了1 000例經(jīng)腋窩徑路機械提吊腔室達芬奇機器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)，其中雙側(cè)甲狀腺全切373例，單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃1 000例，單側(cè)側(cè)頸清掃36例。

7 經(jīng)腋乳徑路

2004年王存川等[25]報道了經(jīng)腋窩乳暈徑路CO2充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)，其將12mm和5mm切口一并放在患側(cè)腋窩，分別置入內(nèi)鏡和抓鉗，另一個5mm切口位于同側(cè)乳暈上緣，插入超聲刀。該徑路美容效果較好，操作相對容易，但只能處理單側(cè)病灶。2007年Choe等[26]提出經(jīng)雙側(cè)腋窩雙側(cè)乳暈徑路CO2充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)，雙側(cè)乳暈環(huán)狀切口用于插入內(nèi)鏡和超聲刀，雙側(cè)腋窩切口用于插入抓鉗和分離鉗。2011年Choi等[27]報道了512例該徑路甲狀腺手術(shù)，其中甲狀腺全切217例，全切加一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃82例，其手術(shù)適應(yīng)證為：（1）直徑＜5cm良性腫塊或濾泡性腫瘤；（2）直徑＜2cm的低度惡性甲狀腺癌，無局部侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同年Lee等[28]報道了704例經(jīng)雙側(cè)乳暈雙側(cè)腋窩徑路機器人腔鏡甲狀腺手術(shù)，其中甲狀腺全切556例，其手術(shù)適應(yīng)證為：低危的甲狀腺乳頭狀癌、直徑＜8cm的良性結(jié)節(jié)和Graves病患者。Youn等認(rèn)為該徑路機器人手術(shù)將是甲狀腺疾病治療的可靠技術(shù)。

8 經(jīng)口腔徑路

2009年Benhidjeb等[29]報道在人尸體上完成經(jīng)口腔徑路CO2充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)：患者取仰臥位，行鼻支氣管插管，在舌下正中線處作一切口，插入5mm內(nèi)鏡套針至頸闊肌下，沖入4～6mmHg CO2氣體，于頸闊肌下建立手術(shù)腔室，再于口腔前庭左右兩側(cè)各插入3mm套針，用于插入手術(shù)器械。在喉水平分離頸闊肌和帶狀肌間間隙，向下至胸骨切跡，兩側(cè)可達胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，切開頸白線，暴露腺體。通過口底和頸部解剖結(jié)構(gòu)研究，Wilhelm等[30]認(rèn)為舌下雙側(cè)頜下腺導(dǎo)管乳頭之間中線上的套針，容易穿過口底的肌肉組織，且此區(qū)域無重要結(jié)構(gòu)；其余套針從口腔前庭插入至頸闊肌下，可以避免損傷面神經(jīng)分支和面動靜脈，且器械之間可以形成20°～30°的夾角，唯有頦神經(jīng)處于該區(qū)域，但黏膜下采用鈍分離，則可避免頦神經(jīng)的損傷。Richmon等[31]提出將內(nèi)鏡套針移至口腔前庭正中，有利于對中央?yún)^(qū)的靈活顯示，可完成甲狀腺全切和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。經(jīng)口腔徑路切口距甲狀腺近，創(chuàng)傷小，Benhidjeb和Wilhelm認(rèn)為其可能是一種美容效果最好的微創(chuàng)化甲狀腺手術(shù)。

9 經(jīng)耳后枕部徑路

2011年Terris等[32]報道了經(jīng)耳后枕部徑路機械提吊法達芬奇機器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)，從耳后皮紋內(nèi)作一切口沿枕部發(fā)際線適當(dāng)延長，于頸闊肌下方、耳大神經(jīng)和頸外靜脈淺面沿胸鎖乳突肌向下翻瓣，通過固定牽拉裝置向腹側(cè)拉起帶狀肌和肩胛舌骨肌建立腔室，顯露甲狀腺；通過切口插入內(nèi)鏡、超聲刀和抓鉗機械臂進行手術(shù)操作。Terris等完成了20例甲狀腺腺葉切除和1例甲狀腺全切（經(jīng)雙側(cè)耳后枕部徑路），其認(rèn)為該徑路較經(jīng)腋窩徑路創(chuàng)傷小，手術(shù)操作難度低。

綜上所述，10余年的臨床實踐證明，腔鏡甲狀腺手術(shù)是一項安全可行的新術(shù)式。甲狀腺手術(shù)的微創(chuàng)化和內(nèi)鏡化是其發(fā)展的趨勢，目前腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)徑路和建腔方式有多種，各有自己的優(yōu)缺點，要根據(jù)疾病的類型、患者對美容效果的需求和外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗及硬件條件來綜合選擇。如何改進現(xiàn)有的腔鏡設(shè)備、選擇合適的徑路和建立有效的腔室，在保證手術(shù)安全性、徹底性和減少手術(shù)創(chuàng)傷的前提下提高其美容效果是腔鏡甲狀腺手術(shù)需不斷研究的課題。

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2013-03-25）

（本文編輯:胥昀）

浙江省科技廳重大專項（2012C13020-1）

310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院頭頸外科、浙江大學(xué)微創(chuàng)外科研究所

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