內(nèi)鏡下消化道黏膜剝離術(shù)的護(hù)理干預(yù)

吳卸仙

內(nèi)鏡下消化道黏膜剝離術(shù)的護(hù)理干預(yù)

吳卸仙

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）成為治療消化道早期惡性腫瘤和較大的良性病變的新技術(shù)[1]。它具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、療效等同于外科手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[2]，可以一次性完整切除多處病變，切除深度包括黏膜全層、黏膜肌層及大部分黏膜下層，明顯降低腫瘤的殘留及復(fù)發(fā)率[3]。ESD在我國開展的時(shí)間并不長，是一項(xiàng)高難度和高風(fēng)險(xiǎn)的介入治療，由于其操作的空間狹小，消化道管壁薄、血管豐富，故并發(fā)癥發(fā)生率高，主要以出血和穿孔多見[4]，因此臨床護(hù)理配合及觀察尤為重要。筆者總結(jié)了我院2010-08—2012-10進(jìn)行ESD患者的臨床護(hù)理體會(huì)并報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組32例均為本院門診患者，其中男18例，女14例，年齡34～80歲，平均59.43歲。主要臨床表現(xiàn)為中上腹部不適，或無明顯不適，于體檢時(shí)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變；病變大小為6～35mm。病變部位：胃竇部16例、食管4例、胃底4例、胃體2例、胃角2例、賁門2例、結(jié)、直腸各1例。所有患者均簽署治療知情同意書。

1.2 方法 采用OlympusHD260型內(nèi)鏡系統(tǒng)，Olympus公司生產(chǎn)乳頭切開專用針形電刀，氬離子血漿凝固系統(tǒng)等器械。食管、胃部病變在手術(shù)室全身麻醉下進(jìn)行，結(jié)、直腸病變在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行。病灶經(jīng)染色、標(biāo)記、注射、切割、止血等操作，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、止血、制酸、抗炎等治療。

1.3 結(jié)果 32例患者中完全治愈性切除29例，可能治愈性切除3例。4例術(shù)中出血＞50ml，內(nèi)鏡下止血成功，術(shù)后未見出血；3例創(chuàng)面較深，用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面；1例術(shù)中穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，放置豬尾巴套管引流后治愈。還有1例胃鏡復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)下切緣可疑殘留，予氬氣燒灼。術(shù)后病理報(bào)告：高級別上皮內(nèi)瘤變12例，低級別上皮內(nèi)瘤變14例，間質(zhì)瘤6例。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理 完善相關(guān)檢查后做好手術(shù)部位的準(zhǔn)備，予心理支持及認(rèn)知護(hù)理，使患者以最佳狀態(tài)接受手術(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理及配合 積極配合固定患者，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立并保持靜脈通道暢通，密切觀察面色、血壓、脈搏、血氧飽和度的變化，協(xié)助麻醉，準(zhǔn)備好所需器械及止血藥，待胃鏡或腸鏡進(jìn)入到病灶后，協(xié)助醫(yī)生將染色劑噴灑到病灶，使病灶與正常組織分界清楚，在病灶四周做好環(huán)形標(biāo)記，經(jīng)黏膜下注射針均勻注射，直到病灶抬舉陽性，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，完成整個(gè)切除和剝離過程。注意出血、穿孔、腹部膨隆、皮下氣腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生處理，如有出血，應(yīng)及時(shí)給予電凝止血；對有穿孔，固有肌層暴露者及時(shí)用鈦夾夾閉；將切除的標(biāo)本固定送檢，并查看病灶剝離的完整情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后監(jiān)測 術(shù)后床頭抬高30°，以免胃液反流；密切監(jiān)測患者生命體征，并注意觀察患者有無嘔血及黑便，尤其應(yīng)注意腹部情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔及出血的先兆。術(shù)后患者大多需要留置胃腸減壓管，可以觀察術(shù)后創(chuàng)面出血情況，并可預(yù)防胃液的反流，應(yīng)準(zhǔn)確記錄引流液的量及性狀，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；ESD后出現(xiàn)胸骨后疼痛不適、吞咽困難與黏膜剝離后局部急性損傷、肉芽組織增生相關(guān)，一般無需特殊處理，2～7d后可自行緩解，若疼痛劇烈，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生排除穿孔的可能。囑患者臥床休息24～72h，3d后適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，劇烈活動(dòng)可使結(jié)痂過早脫落而出血。本組患者均未出現(xiàn)出血及穿孔等并發(fā)癥。

2.3.2 咽喉部不適的護(hù)理 由于內(nèi)鏡經(jīng)咽喉部插入，造成對咽喉的刺激，且術(shù)后留置胃管，更加重咽喉部不適，直接影響患者進(jìn)食，延緩腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，因此，緩解咽喉部的不適成為術(shù)后護(hù)理重要的環(huán)節(jié)。認(rèn)真仔細(xì)的作好口腔護(hù)理，給予超聲或氧氣霧化吸入，勸解患者術(shù)前戒煙，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，排出痰液。

2.3.3 飲食護(hù)理 一般ESD患者禁食24～48h，術(shù)中止血者需禁食72h，腸蠕動(dòng)恢復(fù)及超敏C反應(yīng)蛋白基本恢復(fù)正常后開始進(jìn)食流質(zhì)，72h后可改為半流質(zhì)，進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少量多餐。飲食宜清淡，忌食生硬、油炸、粗糙、多渣、辛辣刺激性食物，嚴(yán)禁飲酒，避免暴飲暴食。同時(shí)每日監(jiān)測電解質(zhì)，防止水電解質(zhì)紊亂。

2.3.4 術(shù)后服藥的護(hù)理 術(shù)后24～48h內(nèi)補(bǔ)液，預(yù)防性使用抗生素和止血藥物，并使用質(zhì)子泵抑制劑。第3天開始改為口服黏膜保護(hù)劑，要經(jīng)常詢問患者病情并監(jiān)督患者服藥情況，觀察不良反應(yīng)和療效，告知停藥后不良反應(yīng)會(huì)消失，使其可堅(jiān)持服藥。嚴(yán)重不良反應(yīng)者報(bào)告醫(yī)師處理。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者術(shù)后復(fù)查，上述患者分別于術(shù)后1周、1、6、12、24個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查。32例患者25例在持續(xù)復(fù)查中，目前未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，將會(huì)有越來越多的ESD病例的出現(xiàn)，但是手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)又給ESD的開展及普及帶來了壓力，所以在行ESD時(shí)，除了操作者必須具有嫻熟的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)外，還需要高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，才能保證手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后的恢復(fù)，獲得滿意的治療效果。

ESD作為一項(xiàng)新開展的技術(shù)，在國內(nèi)患者中的知曉度并不高。加上患者往往會(huì)對腫瘤的性質(zhì)不明產(chǎn)生焦慮，過度的焦慮會(huì)加重胃酸的分泌，影響術(shù)后傷口的愈合。因此術(shù)前的心理護(hù)理非常重要，使患者能夠配合手術(shù)，避免過度焦慮，又要理解內(nèi)鏡治療的局限性。對患者及家屬進(jìn)行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)，講解心理狀態(tài)對治療的影響，介紹手術(shù)成功的病友，告知患者手術(shù)的步驟、所需時(shí)間及操作中需要的配合及注意事項(xiàng)，本組患者經(jīng)過心理護(hù)理、術(shù)前宣教，均能配合醫(yī)護(hù)人員，以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。

因胃中部以上的手術(shù)部位血管豐富易出血，故術(shù)前的評估顯得尤為重要，術(shù)前2周使用抗凝劑或患有高血壓、動(dòng)脈硬化、肝腎功能障礙的患者都列為手術(shù)禁忌。ESD手術(shù)復(fù)雜、操作精細(xì)，術(shù)中的護(hù)理配合至關(guān)重要，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確理解醫(yī)生的操作思路，隨時(shí)調(diào)整并固定內(nèi)鏡位置，并保持內(nèi)鏡視野的清晰，熟練操作各類內(nèi)鏡設(shè)備及附件，如高頻電的電流設(shè)置、鈦夾的安裝釋放、注射針的出針時(shí)機(jī)、出針長度及注射劑量、電刀切割的長度和方向，遇到出血沉著冷靜、及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡下處理。本組4例出血及1例穿孔患者均在術(shù)中治療成功，未追加外科開腹手術(shù)。

術(shù)前的全面評估、術(shù)中的密切配合、術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)測是ESD患者護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，提高整體護(hù)理水平對ESD的成功有著重要意義。

[1] 施新崗,李兆申.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)科雜志,2008,25(1):52-54.

[2] 王萍,姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009:213-214.

[3] Gotoda T,Kondo H,Ono H,et al.A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation tippeddiatbermic knife for rectal flat lesions[J].Gastrointest Endosc,1999,50(4):560-563.

[4] 趙麗霞,張永紅,王萍,等.12例內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(9):810-811.

2013-01-05）

（本文編輯：胥昀）

324000 衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科