2013年絕經(jīng)激素治療全球共識聲明及國際絕經(jīng)協(xié)會激素補充治療建議解讀

張治芬

●指南解讀

2013年絕經(jīng)激素治療全球共識聲明及國際絕經(jīng)協(xié)會激素補充治療建議解讀

張治芬

10年前，在醫(yī)患雙方對絕經(jīng)激素補充治療一片熱情高漲之時，女性健康倡議（WHI）第一次試驗的結果公布，試驗結果提示激素補充治療可能會增加絕經(jīng)女性的心血管風險，這讓當時的絕經(jīng)激素補充治療直接墜入了谷底。在此之后的10年里，關于絕經(jīng)后激素治療的安全性不斷被大大小小的臨床試驗以各種形式反復論證。近年來，關于絕經(jīng)激素治療（menopause hormone therapy，MHT）方面的臨床研究數(shù)據(jù)越來越多，大部分臨床試驗結果提示：60歲以下女性啟動MHT有相對較好的安全性，人們對MHT的看法也開始逐漸回歸理性。

2013年，在WHI第一次試驗的結果公布之后的第10年，國際絕經(jīng)協(xié)會（IMS），在美國生殖醫(yī)學會、亞太絕經(jīng)聯(lián)盟、內分泌學會、歐洲絕經(jīng)學會、國際骨質疏松基金會、北美絕經(jīng)學會及其它相關醫(yī)學學會代表的參與下，舉辦了一場研討會，達成了一個全球性的共識-《絕經(jīng)激素治療的全球共識聲明》，并更新2011年的IMS的MHT建議。

在過去的10年中，MHT在安全性和疾病預防方面不斷有新的證據(jù)挑戰(zhàn)既往被接受的臨床指南，主要國家和地區(qū)的絕經(jīng)學會也在定期地修改和更新其相應的指南，目前這些指南間的差異已經(jīng)越來越小。這兩份指導性文件在這樣的學術背景下應運而生。其中《絕經(jīng)激素治療的全球共識聲明》于2013年3月，發(fā)表于《CLIMATERIC》雜志。IMS的MHT建議發(fā)表于2013年5月的《CLIMATERIC》雜志。下面筆者按自己的個人見解就這兩份最新的指導性文獻所達成的MHT的核心推薦點作如下整理與解讀。

1 MHT基本原則

1.1 在任何年齡段女性，MHT都是緩解中度至重度絕經(jīng)癥狀的最有效治療，尤其是在年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內的有癥狀的女性，其獲益遠高于風險；在年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內的有癥狀的女性中，合適的MHT可以有效地適當?shù)仡A防骨質疏松相關的骨折；隨機對照研究、觀察性數(shù)據(jù)以及meta分析結果都證實，標準劑量的雌激素單獨用于在年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內應用激素治療可以減少冠心病和所有原因的病死率；雌孕激素復方制劑在這一人群中應用也有類似的降低病死率的趨勢，但是在大多數(shù)隨機臨床研究中，冠心病的發(fā)病率并沒有統(tǒng)計學差異。

1.2 MHT必須根據(jù)癥狀和預防的需要，以及個人和家族病史、相關的檢查結果，女性個人偏好和期望等進行個性化治療。

1.3 僅有陰道干澀或性交不適的婦女首選局部應用低劑量雌激素治療。

1.4 建議在45歲之前，尤其是在40歲之前經(jīng)歷自然絕經(jīng)或醫(yī)源性絕經(jīng)的女性使用MHT至平均絕經(jīng)年齡。

1.5 MHT的劑量和治療時間應該與治療目標以及安全性問題一致，并且也應該是個體化的。沒有理由武斷地限制MHT的持續(xù)使用時間。從WHI試驗和其他研究中獲取的數(shù)據(jù)顯示，60歲前開始使用MHT治療的健康女性，至少在使用5年內是安全的。根據(jù)女性的個人風險狀況，持續(xù)使用5年以上的治療窗可能是適當?shù)摹?/p>

2 MHT中孕激素的作用

2.1 對于子宮切除的女性，可單純給予雌激素進行治療，否則需要加入微粒化孕酮/孕激素以保護子宮內膜。

2.2 天然孕激素或是某些孕激素除了在子宮內膜上預期的作用外，還有其他的優(yōu)點，比如，被廣泛報道的屈螺酮的降血壓作用。

2.3 通過宮內含孕激素的緩釋系統(tǒng)直接將孕激素緩釋于子宮內膜確實為子宮內膜提供了保護，并且和其他給藥途徑相比，將較少引起全身的孕激素效應。

3 對MHT中除雌孕激素以外其它成份的評價

3.1 睪丸激素的主要適應證是用于治療欲望、興奮和性高潮障礙。

3.2 多重隨機對照試驗未表明替勃龍會增加靜脈血栓栓塞癥風險，但低劑量替勃龍（1.25mg）會增加60歲以上婦女的卒中風險。

3.3 不推薦使用自定義的復合生物同質性荷爾蒙治療；生物同質性激素治療指的是一些歐美國家的藥劑師會自配一些藥物，通常均為激素類藥物，因為含有激素活性物質，所以會有臨床療效，但是其有效性、安全性、不良反應都沒有經(jīng)過檢測，生物同質是藥劑師創(chuàng)造的一個名詞，這種自定義的藥物不安全，而且不符合循證醫(yī)學的概念。

3.4 不推薦使用傳統(tǒng)的復合激素生物類似物進行治療。生物類激素通過互聯(lián)網(wǎng)上和其他媒體進行直接的宣傳，在公眾中有著巨大的市場，但是其宣傳的優(yōu)點如沒有不良反應、很安全，有助于減肥和抗衰老等并沒有得到證明，并且比已注冊的藥用激素治療更為昂貴。

4 MHT的安全性

4.1 不同國家的乳腺癌發(fā)病率不盡相同，因此現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不是處處都適用。乳腺癌風險增加主要與雌激素治療中加入孕激素及持續(xù)使用時間相關。MHT誘導乳腺癌的風險較小，停止治療后風險進一步降低。乳腺癌幸存者使用MHT治療的安全性數(shù)據(jù)缺乏。

4.2 隨著口服MHT的使用，靜脈血栓栓塞事件和缺血性卒中風險增加，但對于60歲以下的女性，絕對風險較罕見。觀察研究指出透皮給藥低劑量雌二醇（低于50g）不增加卒中風險。作用機制是避免了肝臟首過代謝。因此，對于高風險女性應考慮透皮給藥治療。

5 MHT的遠期獲益

5.1 對于具有骨折風險的絕經(jīng)后女性及年齡在60歲以下，或絕經(jīng)10年內的女性，MHT可以考慮作為預防和治療骨質疏松的一線方法。

5.2 如果在絕經(jīng)前后開展雌激素治療，會對心臟有保護作用（通常被稱為“時間窗”概念）。60歲以上是否可以持續(xù)進行MHT治療，應通過整體的風險—獲益分析來決定。

回顧過去10年國內醫(yī)務人員對MHT的困惑，10年里MHT的學術不斷進展，我們展望未來，應該相信MHT在中國，一個中老年女性人群如此龐大的國家，MHT的迅速發(fā)展、臨床應用不斷成熟、接受人群不斷擴大將是大勢所趨。在這樣的大趨勢下，希望我們國內的婦產(chǎn)科界同仁都能與時俱進，重視MHT，不斷更新學習相關的學術知識，將MHT合理地應用于國內廣大絕經(jīng)婦女，讓這一年齡階段的女性能夠擁有更好的健康狀態(tài)和更高的生活質量！

2013-07-30）

（本文編輯：沈昱平）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院