3種術(shù)式治療KrouseⅡ、Ⅲ期上頜竇起源的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效比較

陳曉紅 楊雪明 錢林榮 李海同 方瑾 駱云珍

3種術(shù)式治療KrouseⅡ、Ⅲ期上頜竇起源的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效比較

陳曉紅 楊雪明 錢林榮 李海同 方瑾 駱云珍

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織學(xué)上屬于良性腫瘤，占鼻部腫瘤的0.5%～7.0%，具有易復(fù)發(fā)、易侵襲和易惡變的特點(diǎn)。手術(shù)切除是治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤最有效的方法。近年來，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤已逐漸增多，對(duì)于KrouseⅠ期及局限于竇口鼻道復(fù)合體、篩竇的Ⅱ期鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)方式選擇均較統(tǒng)一，認(rèn)為鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路手術(shù)可以取得良好的療效，而對(duì)于上頜竇起源的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病變手術(shù)入路的選擇卻有爭(zhēng)議。Ⅳ期病變范圍廣泛，常有惡變，多采用以開放式手術(shù)為主的綜合治療方式，且臨床發(fā)現(xiàn)相對(duì)較少。本文旨在對(duì)上頜竇起源的KrouseⅡ、Ⅲ期鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的3種手術(shù)方式進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取1998-01—2011-01在我院接受手術(shù)治療的上頜竇起源的KrouseⅡ、Ⅲ期鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者52例，均經(jīng)術(shù)前CT和MRI檢查、術(shù)中觀察及術(shù)后病理檢查確診。采用鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路13例（A組），男10例，女3例；年齡22～74（49.7±0.4）歲；KrouseⅡ期6例，Ⅲ期7例。采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合上頜竇前壁開窗徑路22例（B組），男17例，女5例；年齡25～76（49.6± 0.3）歲；KrouseⅡ期13例，Ⅲ期9例。采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除徑路17例（C組），男14例，女

3例；年齡31～72（49.9±0.4）歲；KrouseⅡ期5例，Ⅲ期12例。3組患者性別、年齡及分期的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路 全麻下用稀釋的腎上腺素液充分收縮病變側(cè)鼻腔黏膜，切除鉤突，打開篩泡，切除受累的篩竇，根據(jù)腫瘤基底將上頜竇自然開口盡量向前、后、上擴(kuò)大以暴露上頜竇腔，切除腫瘤組織后創(chuàng)面給予微波或電凝熱凝。

1.2.2 鼻內(nèi)鏡聯(lián)合上頜竇前壁開窗徑路 在鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路手術(shù)操作的同時(shí)作同側(cè)唇齦溝切口，暴露上頜竇前壁后于尖牙窩處造直徑1～2cm左右骨孔，鼻內(nèi)鏡下探查上頜竇內(nèi)腫瘤的范圍，并根據(jù)病變范圍及腫瘤的基地適當(dāng)擴(kuò)大骨孔，配合不同角度的鼻內(nèi)鏡用切割器一并切除腫瘤組織及其周圍的黏膜，并用微波或電凝在手術(shù)創(chuàng)面給予熱凝。

1.2.3 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除徑路 以鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路同法收縮病變側(cè)鼻腔黏膜后，如前切除鼻腔及篩竇病變后于下鼻甲前方梨狀孔緣相對(duì)應(yīng)的鼻腔外側(cè)壁處，自上而下經(jīng)鼻底弧形切開至黏骨膜，自前向后分離黏骨膜至上頜竇自然開口或開窗口前緣及鼻淚管開口處。向外側(cè)分離暴露上頜竇部分前壁，用電鉆或骨鑿去除骨性上頜竇內(nèi)側(cè)壁及前壁部分，開放骨性鼻淚管下端，形成膜性鼻淚管、下鼻甲瓣，將其內(nèi)移，顯露上頜竇竇腔，骨質(zhì)去除的多少可以根據(jù)術(shù)中探查病變基底的范圍而定，配合不同的角度鏡，同前處理病變組織。清理術(shù)腔后復(fù)位膜性鼻淚管、下鼻甲瓣，切口對(duì)位縫合固定，切開下鼻道外側(cè)壁前段黏膜，作上頜竇下鼻道開窗。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均常規(guī)術(shù)腔填塞、抗生素治療，根據(jù)出血情況于術(shù)后24～48h取出鼻腔填塞物，并給予常規(guī)術(shù)腔換藥、溫0.9%氯化鈉溶液沖洗，出院后定期復(fù)查。均在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥、隨訪12個(gè)月以上，如發(fā)現(xiàn)異常增生組織加以活檢后送病理檢查以進(jìn)一步明確性質(zhì)，必要時(shí)結(jié)合鼻竇MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組患者均一次完成手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪至少12個(gè)月，腫瘤復(fù)發(fā)情況：A組5例（38.5%，5/13）復(fù)發(fā)，其中Ⅱ期1例（16.7%，1/6），Ⅲ期4例（57.1%，4/7）；B組2例（9.1%，2/22）復(fù)發(fā)，其中Ⅱ期1例（7.7%，1/13），Ⅲ期1例（11.1%，1/9）；C組1例（5.9%，2/17）Ⅲ期復(fù)發(fā)。3組Ⅱ期患者復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組Ⅲ期患者復(fù)發(fā)率均明顯高于B、C組（均P＜0.05），B、C組Ⅲ期患者復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組總復(fù)發(fā)率均明顯高于B、C組（均P＜0.05），B、C組總復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 病變分期 目前，臨床上較多采用Krouse體系對(duì)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤進(jìn)行分期。通過CT及MRI檢查在術(shù)前較準(zhǔn)確的評(píng)估腫瘤的始發(fā)部位和生長范圍進(jìn)行分期，并根據(jù)術(shù)中所見病變范圍加以明確。CT對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)顯示較好，但難以區(qū)分腫瘤與周圍的炎性組織及潴留分泌物，易造成腫瘤侵犯范圍過高估計(jì)。MRI可避免對(duì)病變范圍的過度估計(jì)，T2相上鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)為中等信號(hào)，而周邊的炎癥及潴留分泌物表現(xiàn)為長T2信號(hào)。Lee等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤CT影像局部骨質(zhì)肥厚可提示鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的始發(fā)部位，其符合率達(dá)到89.1%；尤其是當(dāng)骨質(zhì)肥厚位于額竇、上頜竇、蝶竇及前組篩竇時(shí)，其符合率達(dá)100%[1]。Oikawa等[2]依據(jù)MRI對(duì)內(nèi)翻乳頭狀瘤患者進(jìn)行Krouse分期，并以此推測(cè)手術(shù)方式，其結(jié)果與實(shí)際手術(shù)方式的符合率達(dá)95%。此外，CT和MRI還可較直觀的展現(xiàn)腫瘤侵犯的范圍，為正確選擇手術(shù)方式、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度提供參考。

3.2 術(shù)式選擇 有研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)腫瘤主要是在原發(fā)部位再生的，因而腫瘤切除不徹底是復(fù)發(fā)的基本因素，而鼻竇受累的多少也與復(fù)發(fā)率增多有關(guān)[3]。大多數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)實(shí)際上是術(shù)中即有腫瘤殘留，此外腫瘤的多中心起源、前次手術(shù)種植、未切除腫瘤邊緣化生部位的病變及細(xì)胞的不典型增生等也與復(fù)發(fā)率高有關(guān)。既往鼻外徑路開放式手術(shù)中的鼻側(cè)切開術(shù)和鼻腔外壁（上頜竇內(nèi)側(cè)壁）切除術(shù)可提供良好的手術(shù)視野，易于處理病變較廣泛的患者，從而徹底切除腫瘤，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，直到20世紀(jì)90年代初仍被認(rèn)為是治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]，但該術(shù)式術(shù)中出血量較多，處理病灶較為粗糙，損傷較大，加之視野受限，且術(shù)后面部遺留瘢痕，患者尤其是年輕患者不易接受。傳統(tǒng)的面中部翻揭術(shù)因要求術(shù)者具備一定的鼻整形技巧，因此應(yīng)用受到一定限制?？?陸手術(shù)等局限性開放式手術(shù)因其手術(shù)視野限制目前主要用于鼻內(nèi)鏡聯(lián)合開放式手術(shù)中。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累及手術(shù)技巧提高，越來越多的國內(nèi)、外學(xué)者開始采用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)治療，近年來在鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤已取得滿意療效[5]，加之鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有面部無切口、視野清晰、術(shù)中出血量少及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，使得鼻內(nèi)鏡手術(shù)在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療中的應(yīng)用日益廣泛。

由于本病易復(fù)發(fā)，有惡變傾向，術(shù)后需密切隨訪，因此理想的手術(shù)方式要求術(shù)中能獲得良好的視野及操作空間，充分暴露病變范圍后徹底切除腫瘤，并便于術(shù)后隨訪觀察腫瘤的復(fù)發(fā)和癌變情況；同時(shí)應(yīng)盡量減少美容損害和鼻腔功能障礙。對(duì)于KrouseⅣ期病變，目前仍首選開放式手術(shù)，有惡變者需給予綜合治療，Ⅰ期及局限于竇口鼻道復(fù)合體、篩竇的Ⅱ期病變的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路手術(shù)的療效確切。但上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤較之其他鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有以下不同點(diǎn)：（1）因病變部位與其自然開口及前鼻孔之間所形成的角度使得內(nèi)鏡及手術(shù)器械很難經(jīng)自然開口完全暴露病變范圍，上頜竇內(nèi)側(cè)的前段，尤其是氣化良好的上頜竇的前內(nèi)下角為鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路的相對(duì)“盲區(qū)”，而上頜竇前外側(cè)壁夾角處普通器械無法到達(dá)，因此多為腫瘤復(fù)發(fā)部位；（2）上頜竇壁可見局限性骨質(zhì)肥厚，竇壁骨質(zhì)肥厚與腫瘤起源部位一致，可能隱藏鏡下腫瘤殘余[6]，術(shù)中應(yīng)充分磨削該處骨組織或給予熱凝，但在單純鼻內(nèi)鏡鼻腔進(jìn)路下難以完成該操作。對(duì)于KrouseⅢ期病變上頜竇的處理，目前國內(nèi)、外多主張行內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)[4，7]。配合角度合適的內(nèi)鏡及器械可清除上頜竇內(nèi)絕大多數(shù)病變，如有必要還可參考鼻內(nèi)Denker術(shù)式，切除部分上頜竇前壁的內(nèi)側(cè)部分，則可在內(nèi)鏡下完全暴露上頜竇腔，能同時(shí)切除病變最容易隱匿的上頜竇前、內(nèi)下角。筆者所采用的鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除徑路的手術(shù)方式即與此類似。Wormald等[8]則主張鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除結(jié)合尖牙窩穿刺切除上頜竇外側(cè)壁及底壁的病變，與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸式徑路的手術(shù)方式相類似。

3.3 療效比較 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種具有復(fù)發(fā)傾向的良性腫瘤，其復(fù)發(fā)是多因素引起的，并非手術(shù)的單一因素所致，因此各類復(fù)發(fā)率的報(bào)道不盡相同。復(fù)發(fā)率的高低與隨訪時(shí)間長短、所采用術(shù)式、腫瘤大小及范圍有關(guān)。而手術(shù)徹底切除腫瘤病灶對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要。文獻(xiàn)報(bào)道，鼻外徑路的復(fù)發(fā)率約20%，而鼻內(nèi)鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率約12%，如不考慮手術(shù)徑路因素，復(fù)發(fā)率可達(dá)20%～47%[9]；亦有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～78%[10]。Lawson等[11]報(bào)道，經(jīng)鼻外側(cè)進(jìn)路切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率為14%。Waitz等[12]采用鼻內(nèi)鏡治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率為17%。Han等[13]總結(jié)37例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)比經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)和經(jīng)鼻外部進(jìn)路手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率無明顯差異。本文中3組手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為38.5%、9.1%、5.9%，B、C組術(shù)后復(fù)發(fā)率較低；對(duì)于Ⅱ期病變，3種手術(shù)方式無明顯差異；對(duì)于Ⅲ期患者，B、C組術(shù)式優(yōu)于A組。

由于內(nèi)鏡具有較高的分辨率，可有效辨別和切除腫瘤，且內(nèi)鏡下容易充分暴露病變，因此鼻內(nèi)鏡手術(shù)較之開放式手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于上頜竇起源的Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，其手術(shù)成功的要點(diǎn)主要在于完備的手術(shù)器械、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)技巧，更為重要的是手術(shù)入路的選擇。本文提到的后兩種手術(shù)方式都較單純鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路的手術(shù)方式均具有更好的手術(shù)視野及操作空間，對(duì)于Ⅲ期病變兩種手術(shù)方式均可取得良好的治愈率。筆者認(rèn)為，較之鼻內(nèi)鏡聯(lián)合上頜竇前壁開窗徑路，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除的手術(shù)方式具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）該術(shù)式切除了上頜竇病變最容易隱匿而導(dǎo)致復(fù)發(fā)的內(nèi)側(cè)壁及前壁部分，包括前內(nèi)下角，及所謂的“盲區(qū)”，并同時(shí)為術(shù)者提供獲得了一個(gè)廣闊的手術(shù)視野與操作空間，術(shù)者能夠在內(nèi)鏡下清楚地探查到上頜竇各壁，為徹底清除內(nèi)翻性乳頭狀瘤防止復(fù)發(fā)提供了保證，從而降低了復(fù)發(fā)率；（2）該術(shù)式保留了下鼻道的開窗，復(fù)查時(shí)可清楚的觀察術(shù)腔，及早發(fā)現(xiàn)可疑病變并處理，為患者術(shù)后換藥、隨訪提供了方便；（3）該術(shù)式在保留部分下鼻甲時(shí)能有的放矢，既徹底切除病變又最大限度保留鼻腔的正常結(jié)構(gòu)，使其維持正常的生理功能。但在術(shù)中需注意防止損傷齒槽神經(jīng)，盡量減少前壁切除的范圍，以防面部組織凹陷。而鼻內(nèi)鏡聯(lián)合上頜竇前壁開窗徑路雖然較單純鼻內(nèi)鏡鼻腔入路獲得了較廣的視野，但即使配合角度鏡的使用，對(duì)于上頜竇前壁、尤其是內(nèi)下、內(nèi)上的角落部位仍然存在“盲區(qū)”，而此正為腫瘤、殘留復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；且此種手術(shù)入路需行唇齦溝切口，切除上頜竇前壁較多骨質(zhì)，患者術(shù)后常有局部明顯腫脹、較長時(shí)間的麻木等不良反應(yīng)，亦可能出現(xiàn)面部組織的凹陷影響美觀。因此筆者認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除徑路是治療上頜竇起源的KrouseⅡ、Ⅲ期鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的理想手術(shù)方式，尤其是對(duì)于病變累及上頜竇內(nèi)壁前1/2者手術(shù)視野的暴露比另兩種徑路更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于病變未范圍較小的Ⅱ期病變，尤其是局限于上頜竇內(nèi)壁后1/2者，單純鼻內(nèi)鏡徑路亦可以取得良好的手術(shù)效果，故首選單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)，另兩種手術(shù)方式創(chuàng)傷更大，患者不良反應(yīng)更明顯。另外，新近的一些研究還表明，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因除手術(shù)切除不徹底這一主要因素外，腫瘤自身的生物學(xué)特性也是很重要的一方面。通過對(duì)腫瘤上皮細(xì)胞增生異常及細(xì)胞周期調(diào)節(jié)的深入研究可能尋找出輔助的藥物治療，可以減少復(fù)發(fā)率、提高療效[14]。

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2012-06-06）

（本文編輯:歐陽卿）

314000 嘉興市第二醫(yī)院（嘉興醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）耳鼻咽喉科